COPD: Therapie und Specials
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- Опубліковано 25 лис 2022
- Im zweiten Video zu COPD diskutieren wir Details zur Therapie, Specials wie nichtinvasive und invasive Beatmung und natürlich Mythen wie Sauerstoffgabe bei COPD.
Video Teil 1: • COPD: Basics und Therapie
UA-cam: • COPD: Therapie und Spe...
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WICHTIG: Dieses Video richtet sich an professionell in der Notfallmedizin tätiges oder in Ausbildung befindliches Personal z.B. Rettungsfachpersonal, Pflegepersonal, Ärztinnen und Ärzte und Medizinstudierende. Eine Beratung von Patienten kann auf diesem Kanal unter keinen Umständen erfolgen. Bei lebensbedrohlichen Notfällen bitte die 112 wählen, bei medizinischen Fragen den Hausarzt/die Hausärztin kontaktieren.
Vielen Dank für diesen heiß ersehnten zweiten Teil "COPD". Die Mythenrunde erfreute umso mehr, wenn man die 80er/90/2000 im RD erlebt hat und sieht, wie manch "lieb gewonnene Gewohnheit" (Theophyllin) zu Grabe getragen wird. Weiter so!
Und vor allem ganz wichtig zum Heim-NIV-Gerät: unbedingt das Ladekabel mitnehmen! Wenn in der Notaufnahme die Batterie leer ist und es keinen Beatmungsplatz in der Klinik mehr gibt, wird es schnell ungemütlich …
sehr gute Ergänzung!!
Daumen hoch! Unglaublich verständlich erklärt.... alles abgedeckt, Dreamteam :) so gerne würde ich euch live erleben! Bzgl NIV, ich erlebe es immer wieder wie schnell sich exacerbierte COPDler durch NIV erholen
Danke für dieses neue Video von euch👍.
vielen vielen Dnak für das forgeschrittene Arbeit ! Sehr toll !
Beste!
Sehr schönes Video zum Thema! Vor einigen Tagen einen Pat. gehabt der einen Spontanpneu links mit Ventilmechanismus hatte und in der Klinik on top noch einen saftige LAE erkannt wurde - ich war zum Glück skeptisch und sah keinen "echte" Exacerbation und hab mich mit jeglicher Medikation zurück gehalten. Sättigung war gut und so blieb es auch... will gar nicht wissen ob sogar Salbutamol/Atrovent ihn kardial hätten schon entgleisen lassen... :/
Hi ihr Beiden und Danke für das Video,
Ich habe mich sehr gewundert, dass ihr Morphium so sehr ablehnt. Ich habe in diversen Notaufnahmen von der Provinz bis in die Uniklinik sehr gute Erfahrungen mit (maximal!) 2-3mg Morphium i.v. selbst gemacht und auch beobachtet. Ich habe mir nach eurem Video gedacht ob ich diese Einstellung überdenken soll und habe bei den folgenden Einsätzen bei COPD Morphin vermieden.
Die Erfahrungen die ich dann gemacht habe waren eher negativ:
-Die Patienten fühlten sich subjektiv nach intensiver Inhalativer Therapie oft nicht besser, obwohl sich die SPO2 sehr wohl verbessert hat
-In der Notaufnahme schauen mich alle mit großen Augen an warum ich noch kein Morphin gegeben habe
-Als (fast) erste Maßahme in der Notaufnahme wird vom diensthabenden Internisten Morphin i.v. und/oder s.c. angeordnet worauf sich das subjektive Befinden des Patienten (wie nach Opiatgabe zu erwarten) deutlich gebessert hat
Ich denke, dass ein Therapie mit Morphin in geringen Dosen mit Maß und Ziel sehr wohl zu vertreten ist. Vor allem auch bei Patienten die "zu gut" für die NIV sind.
Wäre froh um ein Feedback zu meinen Erfahrungen
(Notarzt)
Hi,
Wir sind keine vehementen Morphin Gegner. Ich denke, man muss die Indikation nur klar abgrenzen.
Um eine NIV Toleranz zu verbessern ist Morphin voll ok, ebenso zur Behandlung des Atemnotgefühls.
Problematisch an Morphin ist allerdings, dass es fast immer zu einer subjektiven Besserung führt bei ausreichender Dosierung, aber eben keinerlei kausale Therapie darstellt. Sprich -> NIV und inhalation sind das, was hilft, Morphin vllt ein Weg dahin um das zu erreichen.
Gerade der reflexartige Griff zum Opiat ist aber oft unberechtigt, oft helfen eben bei ausreichender Compliance das gute Zureden und die erlebte Besserung der Patienten unter kausaler Therapie.
Ich weiß aber genau, was du meinst mit der Erwartungshaltung vieler bzgl Morphin. Arbeite ja auf einer pneumologischen ICU und ärgere mich oft über somnolente Patienten unter NIV nach viel Morphin in der Präklinik.
Wichtig ist eben die vorsichtige Gabe, Differenzierung zw. Symptomatischer und kausaler Therapie und der Achtsamkeit bzgl Ggf annehmender Atemfrequenz/AMV unter Morphin.
Viele Grüße
der o2 bedarf sinkt halt auch einfach deutlich wenn der patient sich etwas entspannt, einen patienten der das gefühl hat an luftnot zu versterben zu entspannen ist in meinen augen eine kausale therapie...
Vielen Dank für tolles Video!
Was würdet ihr über Magnesium sagen? Das wird auch manchmal diskutiert, dass es in der akuten Situation helfen würde.
Denke man kann es sicher probieren:
www.cochrane.org/CD013506/AIRWAYS_magnesium-sulfate-effective-chronic-obstructive-pulmonary-disease-copd-flare-ups
Aber „harte“ Evidenz gibt es nicht…
Ich persönlich nutze es bei COPD (noch?) nicht.
Hallo liebe Nerdfallmediziner, gerade am Wochenende in der Uni noch genau diese Diskussion gehabt, daher danke für dieses Video. Leider lässt sich der Link auf eurem Blog zur Quelle zum Thema "Sauerstofftherapie in der Akutphase" nicht öffnen. Könnt ihr den eventuell nochmal neu einstellen oder hier zur Verfügung stellen?
Hey, danke für den Hinweis! Habe den Link auf der Website korrigiert, hier ist er: ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc11475
danke
hi. 1. Dankeschön
2. sehe das meiste komplett genau so! besonders effektive inhalationtherapie wird massiv unterschätzt. zu predni : muss da leider auch oft diskutieren, das 250 und auch manchmal mehr, nicht so toll sind.(schönen Gruß an die NarkoseAbteilung an dieser Stelle, nein auch rocuronium nicht...😉)
was haltet ihr von Magnesium(i.d.R. 2g als ki) soll die Spaßtick lösen,also eher bronchodilatativ und hat ja auch eher eine leicht bremsende Wirkung am myocard, hab ich Mal von nem EPUler gehört. UND es macht in der Situation nichts kaputt.
vom Gefühl her sehe ich es auch Recht häufig, das eher spät(also innerklinisch) mit niv angefangen wird. die Diskussion mit Benzoe würde ich direkt mit einsteigen! ich liebe die Kombi: Mida+Mo! je 1mg, wenn denn nötig! da viele COPDler NiV eher als positiv annehmen.
oh Gott, länger Text,sorry!
vielen Dank und weiter so! empfehle euch immer an junge und interessierte Kollegen auf den ICUs hier im Norden!
achja, Beatmung,wenn invasiv dann langes i:e. ich bin da immer an der flowkurve! 1:3 .... dann gucken. Rampe raus. niedriger Peep innerklinische ist unter 5 selten. f: 10 bis 15-auch hier nach flowkurve. würde o2 auch immer niedrig, ist halt leider bei älteren Kollegen schwierig zu etablieren, das 90 ne super sattigung ist.
Können wir nur unterstützen! Magnesium ist insb bei Asthma, wahrscheinlich aber auch bei COPD eine sinnvolle Ergänzung.
Ahhh, die gute alte 10/2...😂
Der Überdruck bei der (NIV)Beatmung erhöht den Durchmesser der Bronchien auch etwas und dadurch verringert sich der Atemwegswiderstand. Nicht nur exponentiell, sondern eigentlich in der vierten Potenz! Hier zählt jederMikrometer... ausserdem brochoskopiert es sich umso angenehmer, je dicker der Tubus ist.
Was haltet ihr von Relaxieren beim kontrolliert beatmeten COPDler?
Sehen wir uns in Hamburg?
Für Inhalation am Tubus von Dosieraerosolen (DA) gibt es Adapter (findet man, wenn man diese Begriffe sucht). Ich habe manchmal gute Erfahrungen gemacht, mit DAs, die ich aus dem Mundstück raus- und in einen Perfusorspritzenkolben reingetan habe. Mit dem Stempel kann man dann hinten drauf drücken und zum Konnektor kommt etwas Aerosol raus. Das kann man dann in den Tubus reinpumpen. Nachteil: Diskonnektion und Peepverlust, das meiste bleibt elektrostatisch am Plastik des Tubus hängen (also beherzt dosieren). Und das ist nur was für Patienten, die nicht eh schon ihre Sprays leer gelutscht haben, bevor der Rettungsdienst gekommen ist.
Forza Nerds!
Danke für die Ergänzung!! Klar sehen wir uns in Hamburg 😎😎😎
Moin ihr beiden,
vielen Dank für dieses interessante Video. Ich habe jedoch bei der medikamentösen Therapie eine Frage. Ihr sprecht von 50 mg Prednisolon i.v. bei der aeCOPD und das dies auch in der Leitlinie stünde, ohne die entsprechende Leitlinie zu nennen. Da diese Dosierung nicht dem entspricht, was ich gebe und regelhaft erlebe, war ich verwundert und habe daraufhin recherchiert. In der S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. findet sich in Kapitel 7.2.2 nichts eindeutiges zur Dosierung von Kortikosteroiden i.v., hier wird lediglich eine klare Dosierempfehlung die orale (Stoß-)Therapie angegeben. Andere Quellen wie bspw. Bäumel, M. et al. (2021) Pharmakotherapie in der Intensivmedizin, 5. Aufl., Berlin empfehlen die Gabe eines Glukokortikoids wie Prednisolon in einer Dosierung von 0,5-1 mg/kg KG, was den mir bekannten Empfehlungen (z.B. DBRD) von 100 mg i.v. für Erw. entspräche.
Könnt ihr meine Verwirrung vielleicht etwas auflösen und ggf. weiterführende Literatur empfehlen?
LG
Moin, danke für das Lob!
Bzgl. Dosierung - wir beziehen uns auf die von dir genannte Textstelle der S2k LL.
Predni hat ja eine ausgezeichnete orale BV sodass ich mich an der unteren Dosierung von 0,5-1 mg/kg bzw der oralen Dosis orientieren.
Aber du hast vollkommen recht, meine Aussage bzgl LL Therapie bezieht sich auf die orale Empfehlung und ist extrapoliert.
Weiterführende Literatur wäre zB die Gold Guideline (allerdings ist diese eigentlich identisch zur deutschen bzgl Steroid)
Oder hier: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20551406/
Hier nochmal vgl iv/po: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25178099
Aber alles keine neuen Studien und in der deutschen LL berücksichtigt.
Ob Pat. mit NIV/auf Intensiv von höherer oder iv Dosierung profitieren ist unklar, da die meisten Studien diese Population ausschließen.
Persönlich überschreite ich 50mg nie aber ergänze eine zweite Gabe von 25mg am Abend bei persistierender und massiver Spastik (obwohl die Nacht dann ziemlich unruhig wird)
IV bekommen Pat. mangels Alternative präklinisch bei schwerer Exazerbation oder im Schock bzw. bei enteraler Dysfunktion oder invasiver Beatmung auf Station.
Wichtig ist mir im Video eher die Abkehr von 250mg predni und der dogmatischen iv Gabe in der Notaufnahme - das Erlebe ich ins unserer Region sehr häufig.
Viele Grüße und danke dir für die Frage zur Klarstellung 👍🏻
Da Reproterol nicht mehr verfügbar ist, wird bei uns sehr schnell Bricanyl 3 mal1 Amp i.v. angeordnet. Nutzen oder Sinn dieser Massnahme?
Wie im Video erwähnt halten wir das für eher überbewertet.
Leider ist es aber häufig so, dass wenn ich eine niedrige Atemfrequenz nehme und selbst, wenn ich eine komplette Exspiration erreiche mit nem I:E von 1:3, bis 1:4, quasi also kein Airtappung, man keine gescheite Decarboxylierung hinbekommt.
Es fehlt dann häufig an einem ausreichenden Atemminutenvolumen durch besagte Einstellung. Ich hoffe ihr wisst, was ich meine.
Habt ihr denn da Tips?
Das ist das klassische Problem. Wichtig ist das volle Ausnutzen der Inspiration (Rampe weg) und bei ausgeprägter Obstruktion häufig ein etwas höheres VT als üblich. Mit dem peep kann man dann insb die kleineren kollaptischen Bronchiolen schienen (da richte ich mich an den Flowkurven).
Möglichst schnell die Atmung spontanisieren ist danach das Ziel.
Was bezeichnet ihr als Heimbeatmungsgerät
dexdor bzw clonidin zum nivven?
Klar, kann man gut machen auf ICU
Frage: Wie kann man zu 100 % feststellen das es sich um COPD handelt.
Ich soll seit 2011 COPD haben. Ausser leichte Atemnot, keine Anzeichen.
Seit 2 Jahren Atemnot verstärkt, schon bei Treppen steigen und leichte
Tätigkeiten. Ursache herzseitig wurde durch Katheteruntersuchung
ausgeschlossen. Woran kann es noch liegen?
Ich würde pneumologe empfehlen und lungenfunktionstest machen. Dann wirste sehen wie viel lungenvolumen du hast. Und er sagt dir dann bescheid wegen der copd. Bin selber copdlerin mit Gold 2 hab 60% lungenvolumen von meinem pneumologe her
Bekomme fosters spray und habe copd Stufe 3 mit air camber
Danke für das Video!
2 Anmerkungen aus meinen Erfahrungen. Eure angegebenen Drücke bei der NIV sind meiner Meinung nach viiieeeel zu tief. Da ist ein Scheitern vorprogrammiert, und das ganze auch noch mit einem Minimaleinsatz von Morphin …
Das muss ja schrecklich sein für die COPDler auf dem Notfall.
Unser Vorgehen bei notfallmässigem NIV Bedarf:
- an die transkutane Kapnographie zur Überwachung
- bei Atemnot Morphin 2 mg iV
- Start mit NIV mit EPAP 8, IPAP 18, AF 14
- Blutdruck im Auge behalten
- Zügig IPAP steigern (oder senken) bis Patient keine Atemhilfsmuskulatur mehr nutzen muss (kann auch mal bis IPAP 30 gehen)
- Sauerstoffgabe via NIV kontinuierlich reduzieren bei Zielwert um 88% Sättigung
- wenn der Patient dann einschläft, um sich von der Atemnot der letzten Stunden bis Tage zu erholen, hast du alles richtig gemacht.
Grüsse, Stephan
Hallo Stephan,
natürlich gibt es individuell einen sehr unterschiedlichen Druckbedarf, das haben wir auch mehrfach gesagt. Auch ist hoffentlich klar, dass in ein paar Minuten Video keine differenzierte Vorlesung zu spezieller nichtinvasiver Beatmung machbar ist.
Aus einigen Jahren Erfahrung in großen Maximalversorger-Notaufnahmen und Intensivstationen der höchsten Versorgungsstufe mit pneumologischem Schwerpunkt sowie in Kenntnis der aktuellen Literatur würde ich allerdings freundlich rückmelden, dass mit den von uns genannten Start(!)einstellungen das Scheitern zum Glück nicht vorprogrammiert ist.
@@Nerdfallmedizin Spannend, ich arbeite ebenfalls in einem Beatmungszentrum und wir nutzen ein vielfaches der Drücke, besonders beim Typus "blue bloater". Viel wichtiger als die Drücke finde ich allerdings, dass möglichst eine vollständige kontrollierte Beatmung per aPCV-Ventilation erreicht wird. CPAP/ASB kann man im Rettungsdienst bei suboptimalen Bedingungen machen, in der Klinik sollte dann aber eine richtige NIV gemacht werden, sprich druckkontrolliert. Die allermeisten Patienten, die wir zum Weaning nach "NIV-Versagen" zuverlegt bekommen wurden einfach zu spät, zu kurz und zu schlecht mit NIV behandelt.