Lessons learned 4: quasi collision avec le sol lors d’une approche barométrique avec QNH incorrect

Rapport d'enquête du BEA: bea.aero/les-enquetes/eveneme...
Résumé: L’équipage de l’Airbus A320 immatriculé 9H-EMU réalisait le vol régulier NSZ4311 entre les aéroports de Stockholm Arlanda (Suède) et Paris-Charles de Gaulle (CDG, France). L'ILS de la piste 27R de CDG était en travaux, l'équipage a donc réalisé une approche satellitaire avec guidage vertical barométrique RNP APCH avec des minima LNAV/VNAV.
Lors de l’approche, sous une averse de pluie qui dégradait fortement la visibilité, l’équipage a reçu du service de contrôle une valeur de calage altimétrique (QNH) erronée de 10 hPa (1 011 hPa au lieu de 1 001).
Une erreur de calage altimétrique engendre une différence entre l’altitude réelle de l’avion et l’altitude affichée. Pour les approches avec guidage vertical barométrique, le plan de descente et le guidage vertical associé sont ainsi affectés. En utilisant une valeur de QNH supérieure de 10 hPa à sa valeur réelle, l’approche a été conduite sur un plan de descente parallèle à celui publié, décalé vers le bas d’environ 280 ft (85 m).
La conception des procédures IFR repose sur des opérations normales et ne prend donc pas en compte une erreur de calage altimétrique. Les procédures opérationnelles des équipages et celles des contrôleurs aériens n’ont pas permis de prévenir l’usage d’un calage altimétrique erroné. De plus, ni les instruments de l’avion ni les outils du contrôleur aérien n’étaient prévus pour détecter ce type d’erreur.
À faible hauteur, une alerte sol de proximité avec le relief (MSAW) s’est déclenchée dans la tour de contrôle. Plusieurs secondes plus tard, le contrôleur a informé l’équipage de la situation en utilisant une phraséologie incorrecte et inadaptée. L’équipage n’a pas entendu cette annonce et a continué la descente.
Après avoir atteint l’altitude indiquée correspondant aux minima retenus, l’équipage a remis les gaz car il n’avait pas acquis les références visuelles permettant de poursuivre l’atterrissage. Au cours de la manœuvre, la hauteur radio-altimètre minimale enregistrée et corrigée était de 6 ft, soit environ 2 m, alors que l’avion était à environ 0,9 NM du seuil de piste, en dehors des limites de CDG. Conformément aux spécifications du système, aucune alerte bord de proximité avec le sol (TAWS) n’a été déclenchée. L’équipage a indiqué dans son témoignage ne pas avoir eu conscience de ce rapprochement avec le sol.
La deuxième approche a également été réalisée avec le même QNH erroné. Cette fois-ci, l’équipage a acquis le contact visuel avec le sol, à plus de 600 ft de hauteur. Le PF a corrigé la trajectoire et a atterri sans autre incident.