Aprendendo com Erros
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- Опубліковано 17 бер 2013
- O Proqualis (Centro colaborador para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente) fez a tradução e legendagem do video sobre o erro na administração do medicamento Vincristina, realizado pela OMS.
[4/5 00:18] Matheus: Nem sempre os danos são graves, mas causam consequências, como incapacidades.
[4/5 00:46] Matheus: Erro de infecção intratectal: medicamento de adm intravenosa é injetado erroneamente no canal medular. Consequências no paciente: paralisia e até mesmo morte.
Aprender com os erros, exercer a observação para depois agir de forma segura.
Sistemas inseguros podem levar a cuidados inseguros.
[4/5 01:20] Matheus: É interessante ver no vídeo que há uma sucessão de erros até ser aplicada a Vincristina de forma errada na via intratecal da paciente pelo médico, que foi o último ser humano a não observar o cuidado seguro.
Analisando os comportamentos:
(Pops) Adesão aos protocolos e procedimentos operacionais padrão:
Muitos hospitais tem protocolos para quimioterápicos, dentre os quais separar o medicamento em refrigerador diferente.
Muitos países exigem a presença de enfermeira especialista em QT no ato da aplicação, sendo que o fármaco é administrado em sala ou leito especial.
No filme visto, não foram observados os POPs e protocolos:
- O metotrexato não deveria ter sido entregue no mesmo dia que a Vincristina;
- Não houve confirmação que o médico substituto tinha competência para atuar na aplicação de quimioterápicos, por isso ela sequer deveria ter sido autorizado a atuar;
Comunicação e trabalho efetivo em equipe:
- Ausência de passagem de caso verbal, mesmo sendo um caso complexo;
-Desrespeito às funções e ao profissionalismo.
Correta rotulagem, armazenamento e distribuição do fármaco:
- A prática em segurança dos medicamentos não foi respeitada, pois armazenaram metatroxeno e Vincristina juntos, além de não saberem conferir se era o farmaco correto para aplicar na paciente (conferência de fachada);
Envolvimento e perspectiva do paciente:
- A paciente não foi comunicada corretamente/não tinha conhecimento sobre seu tratamento, o que poderia evitar erros caso ela tivesse ciência e alertasse a equipe de saúde.
Boa tarde ,alguém pode me ajudar no controle e impacto sobre o filme?
Thank you everyone for your comments. I am the Director of this video called "Just an Ordinary Day" made for the Dept of Health, UK in 2004. We are delighted that it has won many gold awards around the world and is still in use today. Many updates to the patient protocol have since been implemented and we hope that this true life event will never happen again.
Obrigado a todos por seus comentários. Eu sou o diretor deste vídeo chamado "Just an Ordinary Day" feito para o Dept of Health, Reino Unido em 2004. Estamos muito satisfeitos que ele ganhou muitos prêmios de ouro em todo o mundo e ainda está em uso hoje. Muitas atualizações no protocolo do paciente foram implementadas desde então e esperamos que este verdadeiro evento da vida nunca aconteça novamente.
Exelente!! Este é um dos videos que habitualmente utilizo na formação dos profissionais. Ajuda a compreender muitos fatores de risco presentes no ambiente e nas práticas de profissionais de saúde.
EXCELENTE!!! AJUDA MUITO A COMPREENDER ESTE ASSUNTO, PRINCIPALMENTE PARA MIM QUE ESTOU FAZENDO CURSO TÉCNICO DE ENFERMAGEM, MUITO BOM MESMO O VÍDEO!!
Maravilhoso Utilizo sempre em sala de aulas sobre segurança do paciente.
Todos,mas,TODOS os profissionais envolvidos,FALAHARAM.Enfermeiro tem conhecimento e autonomia para questionar conduta médica.Convivo com isto há 30 anos
Excelente vide-o, recomento a todos que se preocupam com a segurança do paciente.
Essa é a realidade médicos cheios de pressa cheio de milhares de plantões, fazendo tudo na pressa correndo pra já ir pra outro emprego, eles tinham que serem obrigados a terem certas horas de descanso sim, mas não o que vemos é médicos querendo abraçar o mundo e atendendo de qualquer jeito.
Excelente vídeo. Aborda questões fundamentais acerca da Segurança do paciente.
Muito interessante o vídeo.Bastante instrutivo,complexo e que nos permite refletirmos sobre a problemática.
Simplesmente Perfeito!!!
Muito triste a situação, pois fiquei pensando na paciente com o filho e marido. Ela que estava lá lutando pela vida e provavelmente irá morrer ou ter sequelas graves por resto da vida por todo um erro de sistema.
muito bom o vídio nos ajuda muito na caminhada que estamos a trilhar na área de técnica de enfermagem nos ajuda a não cometer erros que podem ser fatais como esse.
MARAVILHOSO, OPORTUNO E NECESSÁRIO QUE TODOS SAIBAM E TENHAM CONSCIÊNCIA E CONHEÇA SEU DIAGNOSTICO E TRATAMENTO. INFORME A PARENTES, FAMILIARES E AMIGOS SOBRE OS PROCEDIMENTOS DE SEU RATAMENTO O QUE VAI SER FEITO E DENUNCIE QUALQUER EVENTO QUE OCORRA FORA DA ESPERADO.....
Muito bom. Educativo.
Excelente abordagem.
obrigado pela aula .
Muito bom!
Para superar modelos hegemônicos neoliberais é preciso que o Gerenciamento do Cuidado deva se constituir de modo mais coletivo e compartilhado .Identificando o campo de ação do trabalho vivo ,como arranjos tecnológicos produtivos em saúde. Sendo esse o lugar central da transição tecnológica do saber-fazer ,buscando certo o modo de operar multi-disciplinarmente atos em saúde.
Batante elucidativo em video, não se esquece jamais.
Segurança do Paciente.
Aprendemos que devemos e podemos questiona o médico caso haja dúvidas, mas não funciona assim. Se fizer isso capaz de sofrer represálias e ser visto como um mal criado..e aí fazemos o erro do médico e sofremos a punição. É o sistema
Será que tem novos estudos obsevados um melhor tratamento na uti
Alguém tem o resumo desse vídeo?!
Infelizmente, os profissionais de saúde da minha área não estão comprometidos com o atendimento padrão e o trabalho em equipe. Muitos profissionais procuram a fama, jeitinho e sair mais cedo.
O vídeo é ótimo.
Alguém sabe o nome do filme ?
APRENDENDO COM ERROS
Mto interessante
So tô assistindo pq preciso fazer um trabalho
KJKKKKKKK eu tbm
Oh Lord!
@@alexsandrodossantosconceic3652 manda o relatório ae rsrs
kkakakka eu tb
Eu tbm 🫠
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sinceramente, muitos médicos deveriam ir à merda. mta hierarquia desnecessária. se eles tivessem a visão de que enfermeiros e técnicos de enfermagem são tão importantes quanto eles, coisas assim n iam acontecer
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