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いつも拝聴しております。ご質問ですが、先生はV5,V6を「心尖部誘導」と表現し側壁誘導の「Ⅰ,aVL」とは別の領域をみる誘導と解釈されておりましたが学会が出す「実力心電図」や他書籍では「Ⅰ,aVL,V5,V6」をまとめて側壁誘導と記載されているものが多い印象です。しかし急性側壁梗塞の心電図でも「Ⅰ,aVLはSTが上昇しているのにV5,V6ではSTが低下している」など同じ側壁誘導なのにST変化が乖離しているのは何故だろうかと感じたことがあります。この点について先生はどのようにお考えでしょうか？また、「Ⅰ,aVL」の2つを側壁誘導とすると例えばⅠないしaVLの1つの誘導のみでST上昇している場合は「隣り合う2つの誘導でST上昇」とはなりませんがこのような場合は有意なST上昇（＝急性側壁梗塞）とは取らないのでしょうか？長文になってしまいましたがご教示いただけますと幸いです。
ありがとうございます！実際には心臓の解剖学的な位置によって、それぞれオーダーメイドです！すなわち、肥満などで横向きの心臓の場合は心尖部でもIが該当する場合があります！一般的にはV5-6は心尖部から側壁領域に位置すると考え、あとはやはり12誘導すべてでみて、それぞれの症例ごとにオーダーメイドに考えると理解が深まります！ですが、まずはパターン認識でもよいと思います！また、原則２つの隣うあう誘導ですが、実臨床ではおっしゃる通り、ＩとaVLで解離することもあります。そんなときはミラーイメージに着目し、ほかの情報も踏まえてＡＣＳと判断しています！
@@ecg_meister 側壁誘導は個人で結構変化が大きいのですね ・・・そうなると体格などの条件を鑑みて側壁梗塞で一番ST上昇の可能性が高い誘導となるとaVLになるのですかね・・？疑問に思っていたことが解決しました ありがとうございます！
LAD遠位部の虚血はミラーイメージでⅡ.Ⅲ.aVfでst低下しないのですか？
いつも勉強させていただき、ありがとうございます！前壁梗塞に完全右脚ブロックを合併していた場合、中隔枝がつまるためLADの近位部梗塞とありましたが、元々右脚ブロックの人がLADの遠位部梗塞になる場合もありますよね？見分け方などあるのでしょうか？前の心電図と見比べるしかないのでしょうか？宜しくお願いいたします。
ありがとうございます！LAD近位部と遠位部の鑑別はIII誘導です！
LAD遠位部梗塞では、なぜⅡ、Ⅲ、aVFでST低下しないのですか？梗塞部位が前壁の上ではなく、下の方になるから、梗塞部位が、下壁に近づいてきて、対側性変化が見られないとゆう解釈でよいですか？
とてもわかりやすいご説明ありがとうございます wrapped typeLAD のPROXIMALの閉塞では下壁誘導はどうなりますか？ non wrapped typeLADのPROXIMALの場合と比較して頂けますと幸いです
ありがとうございます！wrapped LAD proximal occlusionでは下壁誘導で、①proximal LAD閉塞のため下壁ST低下（ミラーイメージ）②下壁梗塞のため下壁ST上昇⇒①と②が相殺されて、ST低下＋陽性T波になるといわれています！
@@ecg_meister ご返信ありがとうございますnon wrapped type のproximalの場合と比較すると下壁誘導にてwrapped typeの場合はST低下＋陽性T波で、non wrapped typeの場合はST低下＋陰性T波かで鑑別できる可能性があるという理解で良いでしょうか？（灌流域の程度の問題もあると思いますが
@@ボーイめんたい その理解で大丈夫です！通常のLAD proximal閉塞では、下壁はST低下だけ（T波は陽性にはならない）なので、下壁で陽性Tになっていたら、ワンチャンwrapped LAD proximal lesionを考慮します！
ご返信ありがとうございます先生のような循環器内科なれるように頑張ります！
大変勉強になります。質問ですが、16:20で「R波が全くないので数日前発症の遅れMI」と仰っていますが、R波減高は数時間後から始まりST変化は1週間以内に戻るので、これは「発症数時間後〜1週間以内」と解釈し、急性期の可能性も考慮して緊カテするのは間違っていますか？
ご質問ありがとうござます！おっしゃる通りです！一般知識としては数時間から1週間以内発症の心筋梗塞です！この症例は私が経験した症例で、発症日が症状（病歴から）数日前とはっきりしていたので、動画内でそのように発言してます。「遅れのMI」という言葉は、当院では「RMI: recent myocardial infarction」のことをさしていて、発症から24時間以上30日以内の心筋梗塞のことで、AMIより機械的合併症や心不全の頻度が多くて、注意していこう、と言う時に使う言葉です！症状残存、心不全兆候あり、致死性不整脈おり、などの場合はRMIでも緊急カテやってます！
やはりQSパターン=recent MI確定ではないですよね。病歴と今現在の状態次第で緊急でカテーテルするか決めるという認識でいます。返信ありがとうございました。
@@まつ-p9l はい！！やはり、あくまで心電図所見は目の前の患者様を助けるための武器の一つとして、病歴と身体所見と絡めることにより、最良の医療を提供することにつきると思います！
下壁と前壁のST上昇があるときは、wrapped LAD梗塞とRCA+LAD梗塞は鑑別できますか？
確実に鑑別することはできません！あくまで、心電図で反映しているのは該当する場所の心筋障害であって、冠動脈ではないからです！
12:00
いつも拝聴しております。
ご質問ですが、先生はV5,V6を「心尖部誘導」と表現し側壁誘導の「Ⅰ,aVL」とは別の領域をみる誘導と解釈されておりましたが学会が出す「実力心電図」や他書籍では「Ⅰ,aVL,V5,V6」をまとめて側壁誘導と記載されているものが多い印象です。しかし急性側壁梗塞の心電図でも「Ⅰ,aVLはSTが上昇しているのにV5,V6ではSTが低下している」など同じ側壁誘導なのにST変化が乖離しているのは何故だろうかと感じたことがあります。この点について先生はどのようにお考えでしょうか？
また、「Ⅰ,aVL」の2つを側壁誘導とすると例えばⅠないしaVLの1つの誘導のみでST上昇している場合は「隣り合う2つの誘導でST上昇」とはなりませんがこのような場合は有意なST上昇（＝急性側壁梗塞）とは取らないのでしょうか？
長文になってしまいましたがご教示いただけますと幸いです。
ありがとうございます！
実際には心臓の解剖学的な位置によって、それぞれオーダーメイドです！すなわち、肥満などで横向きの心臓の場合は心尖部でもIが該当する場合があります！一般的にはV5-6は心尖部から側壁領域に位置すると考え、あとはやはり12誘導すべてでみて、それぞれの症例ごとにオーダーメイドに考えると理解が深まります！ですが、まずはパターン認識でもよいと思います！また、原則２つの隣うあう誘導ですが、実臨床ではおっしゃる通り、ＩとaVLで解離することもあります。そんなときはミラーイメージに着目し、ほかの情報も踏まえてＡＣＳと判断しています！
@@ecg_meister 側壁誘導は個人で結構変化が大きいのですね ・・・そうなると体格などの条件を鑑みて側壁梗塞で一番ST上昇の可能性が高い誘導となるとaVLになるのですかね・・？
疑問に思っていたことが解決しました ありがとうございます！
LAD遠位部の虚血はミラーイメージでⅡ.Ⅲ.aVfでst低下しないのですか？
いつも勉強させていただき、ありがとうございます！
前壁梗塞に完全右脚ブロックを合併していた場合、中隔枝がつまるためLADの近位部梗塞とありましたが、元々右脚ブロックの人がLADの遠位部梗塞になる場合もありますよね？
見分け方などあるのでしょうか？
前の心電図と見比べるしかないのでしょうか？
宜しくお願いいたします。
ありがとうございます！
LAD近位部と遠位部の鑑別はIII誘導です！
LAD遠位部梗塞では、なぜⅡ、Ⅲ、aVFでST低下しないのですか？梗塞部位が前壁の上ではなく、下の方になるから、梗塞部位が、下壁に近づいてきて、対側性変化が見られないとゆう解釈でよいですか？
とてもわかりやすいご説明ありがとうございます wrapped typeLAD のPROXIMALの閉塞では
下壁誘導はどうなりますか？ non wrapped typeLADのPROXIMALの場合と比較して頂けますと幸いです
ありがとうございます！
wrapped LAD proximal occlusionでは下壁誘導で、
①proximal LAD閉塞のため下壁ST低下（ミラーイメージ）
②下壁梗塞のため下壁ST上昇
⇒
①と②が相殺されて、ST低下＋陽性T波になるといわれています！
@@ecg_meister
ご返信ありがとうございます
non wrapped type のproximalの場合と比較すると下壁誘導にてwrapped typeの場合はST低下＋陽性T波で、non wrapped typeの場合はST低下＋陰性T波かで鑑別できる可能性があるという理解で良いでしょうか？
（灌流域の程度の問題もあると思いますが
@@ボーイめんたい
その理解で大丈夫です！
通常のLAD proximal閉塞では、下壁はST低下だけ（T波は陽性にはならない）なので、下壁で陽性Tになっていたら、ワンチャンwrapped LAD proximal lesionを考慮します！
ご返信ありがとうございます
先生のような循環器内科なれるように頑張ります！
大変勉強になります。質問ですが、16:20で「R波が全くないので数日前発症の遅れMI」と仰っていますが、R波減高は数時間後から始まりST変化は1週間以内に戻るので、これは「発症数時間後〜1週間以内」と解釈し、急性期の可能性も考慮して緊カテするのは間違っていますか？
ご質問ありがとうござます！
おっしゃる通りです！一般知識としては数時間から1週間以内発症の心筋梗塞です！
この症例は私が経験した症例で、発症日が症状（病歴から）数日前とはっきりしていたので、動画内でそのように発言してます。
「遅れのMI」という言葉は、当院では「RMI: recent myocardial infarction」のことをさしていて、発症から24時間以上30日以内の心筋梗塞のことで、AMIより機械的合併症や心不全の頻度が多くて、注意していこう、と言う時に使う言葉です！
症状残存、心不全兆候あり、致死性不整脈おり、などの場合はRMIでも緊急カテやってます！
やはりQSパターン=recent MI確定ではないですよね。病歴と今現在の状態次第で緊急でカテーテルするか決めるという認識でいます。
返信ありがとうございました。
@@まつ-p9l
はい！！
やはり、あくまで心電図所見は目の前の患者様を助けるための武器の一つとして、病歴と身体所見と絡めることにより、最良の医療を提供することにつきると思います！
下壁と前壁のST上昇があるときは、wrapped LAD梗塞とRCA+LAD梗塞は鑑別できますか？
確実に鑑別することはできません！
あくまで、心電図で反映しているのは該当する場所の心筋障害であって、冠動脈ではないからです！
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