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このインシデントの後、同種事象の防止のため各車両に搭載されている運転士・車掌の業務支援モニター装置からキロ程表示が削除されました。
2005年も熊本県で線路の切り替えミスで列車の誤進入を起こしています
JR九州は2002年2月22日夜に鹿児島本線海老津教育大前間で猪を跳ねて立ち往生していた普通列車に後続の快速列車が追突して134名が重軽傷負う事故が有りました、この様な重大事故が有ったのに又あわや大惨事に繋がる事故を起こすとは…。
確かあの事故で当時最新鋭だった813系が廃車されたんだっけ？🤔
無閉塞運転による事故ですね。これを機にウチの会社では無閉そく運転を廃止して閉そく指示運転に取り扱いを変えました。
@@MY-xf3tj 前列車に対する信号指示なのに自列車への指示と勘違いして信号変わった→加速して…ドッゴ～ン！だったかなと
@@鉄道模型大好きおじさん 確か 相手の811系は門司の博物館のシュミレターに改造されているらしい
今回の現場は、長崎市内実家に帰省時に利用する路線です。危うく大事故につながる一歩手前でした。わかりやすい解説、ありがとうございました。
6:59 『49ｋ0ｍ了解しました』 この指令Ａが、電柱番号とか、もう一言突っ込んでいれば、インシデントを防ぐことができたようですねぇ。肥前竜王駅が、鳥栖駅から49.4 kmなので、駅構内に入っている可能性も考えられますし。（そこまで気にしていないのかな？） その後の指示に対して、運転士Ａが不十分な復唱をしているので、放置している。で、「緊急停止」以降の運転士Ａの無線に、どの指令が対応していたのか明確じゃないです。上記の指令Ａならば、２度目のミスだし。
とても興味が湧く動画でした。チャンネル登録しました。これからも頑張ってください！
これ衝撃的だったなぁ😅良く事故はなかったよ衝突事故にならなくて良かった💦
報道で「閉塞内で向かい合わせ」って聞いて画像見たら、予想を超えてて驚いた記憶がある。
保安装置付いてるのになんでこうなったのかずっと謎だった
長文だから、読みたくない人は読み飛ばした方がいいよ。今回の原因だった「停車位置の誤認」ってのは、場内信号機と実際の閉塞分界点のズレ、約3m弱の範囲内で起こってしまった話。閉塞の分界点と実際の信号位置のズレは、どこにでもある話で、信号機が分界点より少し手前にあるのが普通なので、これ自体は問題ではない。今回の事故も、列車の運転席から信号現示が見える位置に止まっていれば、運転再開時に運転士は「あれ？副本線側に開通してるよ？」ってわかったのね。でも、運転士が証言している通り、運転席はすでに場内信号機を超えていて、運転席から信号現示は見えない。でも、閉塞分界点は越えていないので、信号機を越えているのに、信号機は青現示だったはず。そうすると指令側では、場内信号機が青現示であることと、列車が場内に入っていない（列車位置、要は軌道短絡している場所は場内信号機より手前という表示）という認識しかできない。上記のような状況であることを前提に、今回の問題の最初の綻びは、運転士は停止直後の報告で、「すぐに距離程が見つからないために、簡易表示の運転台の距離表示を伝えた」ことを指令が把握していたか（運転士が言っていても、聞き流してれば把握できてないことになる)、ということと、運転士も、そのあと実際の停止位置が分かった時点ですぐに指令に報告したか、ということ（これ、携帯報告に「再度無線で」と指示されてるから、運転士はしていると思う)。で、おそらくこれが真因だと思うんだけど、指令側では「場内信号機の手前」と誤認しての各種指示をしてるときに、運転士から「場内信号機の内方にいる」と何度も言われているのに、それを指令が簡単に聞き流したこと。この「聞き流し」は指令の適正すら疑わせるほど致命的なミス、というより、遠隔指示とならざるをえない指令業務において、現状把握が安全確保の第一歩である、という基本姿勢の欠如が具現化したにすぎない。自分の認識と現場からの報告に相違があるなら、一度認識をリセットして、同一単線上の周囲の列車も全て止めて、もう一度状況を再把握してから、新たに判断していくべきところを、「自分のまわりの情報や信号現示が『場内に差し掛かっていない』という情報で整合しているが、運転士報告だけがそれに整合していない」という状況で、指令は『運転士の事実誤認』と勝手に判断して、「場内内方」の報告をいくら受けても「場内信号機の現示を答えろ」と運転士に繰り返して要求している。これ、決定的に現場報告をガン無視している証左なんだよね。「場内内方にいる」と言われた話が、周囲の信号現示や軌道短絡位置の情報と整合しないなら、それをまず運転士に確認すべきだった。もちろん、全設備の位置関係なんて記憶するには不可能だから、「運転席はすでに場内信号機を越えた位置にあって信号現示の現認はできない」にもかかわらず「場内信号機の現示が青のまま」という状況を素直に受け取れば、「なぜ信号機が切り替わってないのか？」という問題認識が持てたはずで、そうすれば「設備故障」なのか「当該駅の設備設置条件で、閉塞分界点と信号機の間の針の穴のようなスポットにたまたま嵌っているだけ」なのか、判断できたはず。どんなに運転再開を急いでいても、安全第一なのは当たり前で、さらにここは単線区間。ここは絶対に軽視してはいけなかった。対向した状況だけど、かもめ20号進入時は副本線側には問題なく入れるよね。おそらく場内は注意か警戒現示だったと思う。ただ、もちろん出発信号は赤。対して、かもめ19号。こちらは、かもめ20号が副本線に入って行っている時に、もし副本線側に進路構成してたら、場内はキチンと赤になっていたはず。仮に本線側に開通してたら場内は注意か警戒だろうね。で出発が赤だろう。で、本当によくわからないのは、なぜ19号を副本線側に進路構成させたのだろうか。というのも、副本線には20号がいるのだから、副本線に行かせようとしたら、場内は赤現示のはず。なので、今回の事故の根本要因は、「遅延極小化のためにかもめ20号を当該駅まで進ませて副本線に臨時退避させたこと」をかもめ19号をコントロールしていた指令が認識していなかった、ということなのでは？だから、19号にも副本線に入る進路構成をした。本来なら、その時点で場内信号機は対向がいるので「赤」になり、列車は止まるはずだった。でも、運転士はすでに場内信号内方にいる認識で、報告もしていて、信号機の見える位置にもいないので、「運転再開しろ」と言われて、まさか副本線にいれられるとも思っておらず（という行動から、着発線変更の通告も、無通告着発線変更の通告も受領してなかったなかったと推測できる）、運転再開したら、本線から外れて副本線に入ったので、緊急停止した。停止状態から動き始めてるから、速度も出てなくて、ATSも動作していなかった（動作するまでもなくすぐに緊急停止に至った？）、という経緯なんだろうと思う。これ、運転士はやるべきことはやっている、という感じがするので、「指令何やってんだよ！」という事例かな。前述の通り、自分の認識と相反する報告が来たときに、自分の認識を疑う行為が一切ない、というのが、最大の愚行だと思う。当該指令の指令業務への適正欠如、という一言に尽きるかな。こういうレベルの無意識な行動って、教育では改善は期待できないよ。おそらく、一つ一つの問題のある判断は、それぞれが無意識だから。
＞なぜ19号を副本線側に進路構成させたのだろうか。肥前竜王駅副本線上り方には安全側線がありません。過走余裕距離も足りません。また場内信号機はいずれも3灯式の信号機なので警戒現示も出せません。ATS-DKに上り副本線出発信号用のパターンもありません※。なので20号(上り列車)が副本線に進入する際は下り場内信号機は本線副本線共に停止現示として、上下同時進入はさせないことになります。過走余裕距離として下り場内信号機までを使用しますので、分岐器は定位(副本線側)に転換します。( 11:21 にも説明があります)当然、19号に対する場内信号現示は停止ですが、下り場内信号機内方にいると確信している運転士Aは場内信号機を確認せず冒進・副本線に侵入しました。ATSが動作しなかった理由については 10:45 の図を見てもらえばわかる通り、最初の非常停止時にATS車上子がATS地上子(直下)を超えた位置で停車しているので、運転再開時の冒進は止める術がありません。あと、20号がいる副本線に19号が冒進したと認識しているようですが、場内への進入は19号の方が22秒先行しており、常用B4秒ののちの非常B取り扱いとほぼ同時に20号が場内に進入しています。また、上り副本線への進路構成要件には上り出発信～下り場内信間の非在線が間接的に含まれているのに、その後の上り場内副本線の防護区間には含まれていないのは残念なところです。仮に防護区間に含まれていれば、19号が場内に侵入した時点で停止現示を出して、重大インシデント(最後のトリガは20号場内進入)までは至らなかった可能性があります。※運輸安全委員会 RI2016-1 鉄道重大インシデント調査報告書 P.21
投稿お疲れ様です。失礼ながら、2.30頃の『鳥栖駅の次の肥前鹿島』は、間違いでないでしょうか。鳥栖の後、新鳥栖、佐賀、肥前山口があり、その次が肥前鹿島です。ちょっとした凡ミスかと思われますが・・・
すみません、当時の時刻表確認し直したら鳥栖、新鳥栖、佐賀、肥前鹿島でした。概要欄で訂正します。
そっか、今は「新鳥栖」があるんだな・・・（汗）(そのくらいJRを使わない長崎市民)
その長崎市民の為にゴリ押しで新幹線開業を推し進め佐賀に費用負担を迫り認めさせようとする。鹿児島がやった熊本の説得手法と同じ建設既成事実を使う長崎県。メリットのない佐賀県市民として単なる通過点として費用負担は反対します。
関西でもこのニュース見ました。確かに詳細はあまり聞かなかったかな
もしかしたら近鉄特急の青山トンネル事故みたいになってたかもしれないんですよね。あぁ怖い
一方かもめ20号の乗客は当分動かないために外に出られるようにされていたが、誤進入したかもめ19号を見て「何でこっちにくるんだよ」と言いいつつ、呑気なことにビールを買って車内で飲み会をやっていたとか。
@@sanniichikei すごい話ですね笑その間も乗務員さんたちは焦ってたんでしょうね
近鉄の青山事故はブレーキトラブルの処置ミスが原因だから、状況は全く違う。
この重大インシデントもそうですが、長崎県が九州新幹線長崎ルートを強力に推し進める理由に、納得がいきますね。 単線区間で列車同士の衝突があったら、それこそ大事故になりますし、国土交通省の事故調査委員会による調査によって、復旧までに時間がかかってしまう事にもなるので、とても他人事または対岸の火事とは思えません。
BGMに懐かしさを感じた
アイコンでなんの音楽か思い出したわ
動画とあんまり関係ないですが…かもめの停車駅は、鳥栖の次は新鳥栖です。あと、肥前鹿島の一つ前は佐賀か肥前山口ですよ。
停車駅: 鳥栖 新鳥栖 佐賀 肥前山口 肥前鹿島 諫早 浦上 長崎😁❗️
予備知識無しで初見だけど…分からん。理解できるのなら、動画なんだし時系列順に図説するとか欲しいな。
これ当時の写真とか映像見ればわかりますが、目と鼻の先に特急いますからね。機械の探知できる前にとまってしまって、報告等で認識のズレが発生し、それにより特急が停止してる同じ線路に進入するという事態になってしまった。
とても分かりやすい説明でした！信号機の設置個所と軌道回路分界点が少しずれていて、かつ運転士や指令がそのことを考慮にいれなかったことが原因だと分かりました。信号と分界点の間に停車するという事例は少なく、運転士や指令が列車の在線位置の認識が異なっているかもしれないと想像するのは難しいですね。しかしながら信号機の位置を報告するという指導文書を守っていればこのようなインシデントは起きなかったでしょう。この事例からルールを遵守する必要性がわかりますね。
この事故の100年前の同じ日に英国スコットランドのキンテンスヒルで 信号扱いの誤りから二重衝突事故が起き、現在に至る英国鉄道史上最悪の犠牲者を出した事を思い出し、現地との時差を考えるとほぼ同じ時間帯に起きた事にゾッとした。
運転員の報告に対して、指令は報告不足事項の問い合わせを何故しなかったのだろうか？
信号切替とポイント切替が自動で最適化されないシステムってのが驚きだわ。単線区間で遅延が発生したら常に衝突の危険が有るって事だよね。
渡り線は短絡空白地帯なのか？渡りで脱線、本線支障の大事故たくさん起こってるのに。
ちょっとプロでなければわからない話でしたね。このお話で重要なのは、「正確な停止位置の把握とそれを輸送指令に報告することの大切さ」で、170mの誤差が信号機の停止信号表示範囲に入っているか否かの問題になり、最悪、正面衝突につながりかねない事故になるケースもあるということです。
信楽高原鐵道正面衝突事故取り上げてください
大阪は近鉄のが安くてよく使います。生駒トンネル事故は知ってますよ！当時近鉄奈良線に住んでたので。楽しみです。
この事故が起こってうちの先輩が列車代行バスを運行しに出て行ったんだ 早く仕事上がったのに
今度できたら八高線脱線転覆事故やって欲しいです。八高線は地元も走ってるから…
長崎で他の人も取り上げていない…大村線小串郷駅 ∼ 川棚駅間 列車脱線事故とかいかがでしょう。なんて言ってみました。
鉄道に詳しい人は図解がなくてもわかるんかなー？何が起こったかよくわからんかった…
キハ７５って、可愛い顔して化け物だからね加速性能は特急クラス
南紀乗ったぜ。松坂までと多気からだけど。因みにグリーン乗りました。
図も何も無いから何となく分かったって聞かれたところで何もわかんねえ…長文がそれなりの速さで沢山流れてきて理解が追いつかねえ…
19と20のどっちがやらかしたんだ？
画像が解説と全く関係無くて非常にややこしいんだけど？😂
関東に住んでいるから意味ないあとすぐ乗れるのが私鉄だから運が良ければJRが直通するから
伊勢行くとき、JRで行くと、西日本と東海で、高くなるから、近鉄化、車で行っている
重大インシデントってもはやアクシデントだろって毎回思う。
多気から新宮にのったんですか、多気は僕のじっかです。
1/3くらいから 頭混乱して わけわからん ようになるのだが
国交省のHPから、鉄道事故調査委員会の報告書が閲覧できるよ。非常に分かりやすくてオススメ。書類の作り方の参考にもなる。
真那
JR九州って安全軽視の会社だったんだ
外方はがいほうと読みますよ
線路脇の「キロポスト」を引き抜いたのは、鉄ヲタの仕業。
人為的に、引き抜かねば無くならない物ですが、何か？
こんな事があったんだ、知らなかった……被害が出なくて本当に良かった
んじゃ、ＪＲ九州「長崎新幹線の部分開業後、リレーかもめ＆みどりは佐賀通過で良いわ。あ、佐賀からの乗りたいのでしたら、佐賀駅始発の博多駅直通快速（ただし鳥栖駅での運転打ち切り有）に乗ってね（にっこり）」で対応でしょうね。
korge1235 合理的という言葉をご存知?
GPS/INS併用したらどうっすかね。いくらなんでも誤差が大きい。キロ程は多分タイヤの回転数から持ってきてたんでしょ。ATC地上子で補正できるけども。
GPS/INS方式、飛行機等で使われるGPSと慣性を併用した方式の場合、1～2m程度の誤差があります。 開けた場所で利用している場合の数値で鉄道車両の様に地上を走る場合は更に誤差が広がるでしょうから微妙です。 今回の場合、信号機と軌道回路(線路)の継ぎ目まで2.5m程度のずれが有り、その間の絶妙空間に停車したために起きました。 一方車輪の回転で取る場合は空転させず、38m手前のATS地上子で修正していればそこまで大きな誤差にならなかったでしょう。
なんで正面衝突しなかったまで触れてもらえると有難かった。モヤモヤする
寸前で、目視でブレーキかけたの。これが、森林の中のカーブ区間とかだったらアウトだった。信楽高原鉄道がそのパティーン。
@@池田勇-j2m 肥前竜王駅が割と開けた(悪い言い方すると荒野の中)ところにある立地の良さもあった駅付近住宅地でカーブ曲がり切ったらすぐポイントで一気の急ブレーキしたけど…でなかったのも大きかった だからある意味｢逃げ｣切れた
場内の内方にいるのに着発線変更となることに対して違和感を覚えなかったのかなと感じましたそこで「場内の内方にいるけど運転再開していいのか？」と一言伝えられていたならば…あとは転てつ器の開通方向も気になりそうなものだと感じました
あと数両分、場内に近かったら、転轍機の上ですかね？
今時、 ＧＰＳ も連携させましょう。 車と違ってレール上走ってますから。 Ｎシステムも応用して、どっちの路線走ってっか判別、警告しましょうね！m(__)m
GPSで見れるようにすりゃいいのになぁ？
教えて👂？正確な位置と言うならGPS 装備がもっとも適切じゃないのかな？キロ票なんて見当たらないときには見当たらないだろうし。
農地や大海原など開けた場所ならばGPS等で得た位置情報を基準局からのデータで修正することで2cm程度の精度が出せます。(詳細はRTK-GPSやネットワークRTK-GPSで検索して下さい。) この列車の様に建築物が多数有る場所や山がちな地形を走る場合はGPS等では精度が大きく変動し鉄道信号に関わるレベルでは使いにくい物となります。※JR東日本のATACSでもGPS等では無く、位置情報は車軸の回転数で取得しています。※土地家屋の測量の場合、電波状況が良い場所でGPS等を用いた測量をし、そこから従来の方法(赤白の棒とトランシットと呼ばれる望遠鏡みたいな物)で家屋まで測量しながら進み測量します。
@@ふかふかわたべ ありがとう、しかし警察の捜査なんかでもGPS使っているわけで、建物が多かろうと山谷あろうと位置を割り出す位で、使用できるんじゃないかねえ？で、本題に戻して、細かい位置情報は今後どうやって運転士は指令に伝えるんだろう？
@@koh9581 なるほどなあ、ありがとう。ならば、非電化区間は？と思ったが、そういうときは徐行で信号機があるところまで前進させれば良いか。それでも信号機の番号確認と。あ、吹雪とかの場合、無理なんじゃあ？
@@ユートピア西遊記 警察の捜査の場合でも,場所によって数百メートル程度の誤差、電波状況が言い場合でも数十mの誤差がが生じている。と言う文章が出ています。(GPS捜査 近時の刑事裁判例の考察と法的問題点の整理 : 池亀尚之著 80ページ) 追尾する時などに補助的に利用しているようです。 細かい位置情報は鉄道重大インシデント調査報告書RI2016-1の47ページ、「事故後に同社が講じた措置」に書かれている内容と同じになりますが、今回の様な事を起こさせない為には信号機と位置関係を報告させる事になるかと思います。
@@ふかふかわたべ ありがとう、資料を探して読んでみます。しかし信号機の位置確認は漫然と運転していたらすぐにはわからんだろうなあ。そりゃ駅が見えるとかなら場内一番とかわかるんだろうけど、非電化でかつ途中駅が長い場合、運転士は大変だよなあ。吹雪の時なんて想像するだけでも怖いよな。
ぴえん😭
（南紀号)
最終的に運転士の処置で事故は防げているからそこを評価したい。
湯の花トンネル列車銃撃事件も取り上げて欲しい
新宮が新宿に見えたw
JR東日本だったら、こうならなかった。JR西日本だったら、衝突してた。
JR四国だったら緊急停車した原因が「線路から筍が生えてきた」となり、JR北海道なら車両から煙を吹いていた。
東海だったら？すみません
長崎新幹線の必要性を佐賀県に知らしめるべき事故。つか、（絶対起こしちゃダメな）人が死ぬような事故でも起きないと対応しないのか？
それとこれとは全くの別問題
新幹線だって結構ギリギリだから。ミスすれば事故は起きるよ。台車のやつとか
この事故のようなケースは、複線だったり新幹線だったら防げるものではありません長崎新幹線賛成派が事故を都合よく利用している印象にしか感じられません
@@r-express3221 あなたの言う通り。全く別の問題。論点の誤認ってレベルじゃない。
なお長崎新幹線のせいで起こってしまった一歩間違えれば重大事故案件www.nishinippon.co.jp/item/n/526434/
このインシデントの後、同種事象の防止のため各車両に搭載されている運転士・車掌の業務支援モニター装置からキロ程表示が削除されました。
2005年も熊本県で線路の切り替えミスで列車の誤進入を起こしています
JR九州は2002年2月22日夜に鹿児島本線海老津教育大前間で猪を跳ねて立ち往生していた普通列車に後続の快速列車が追突して134名が重軽傷負う事故が有りました、この様な重大事故が有ったのに又あわや大惨事に繋がる事故を起こすとは…。
確かあの事故で当時最新鋭だった813系が廃車されたんだっけ？🤔
無閉塞運転による事故ですね。
これを機にウチの会社では無閉そく運転を廃止して閉そく指示運転に取り扱いを変えました。
@@MY-xf3tj 前列車に対する信号指示なのに自列車への指示と勘違いして信号変わった→加速して…ドッゴ～ン！だったかなと
@@鉄道模型大好きおじさん 確か 相手の811系は門司の博物館のシュミレターに改造されているらしい
今回の現場は、長崎市内実家に帰省時に利用する路線です。危うく大事故につながる一歩手前でした。わかりやすい解説、ありがとうございました。
6:59 『49ｋ0ｍ了解しました』 この指令Ａが、電柱番号とか、もう一言突っ込んでいれば、インシデントを防ぐことができたようですねぇ。
肥前竜王駅が、鳥栖駅から49.4 kmなので、駅構内に入っている可能性も考えられますし。（そこまで気にしていないのかな？）
その後の指示に対して、運転士Ａが不十分な復唱をしているので、放置している。
で、「緊急停止」以降の運転士Ａの無線に、どの指令が対応していたのか明確じゃないです。上記の指令Ａならば、２度目のミスだし。
とても興味が湧く動画でした。
チャンネル登録しました。これからも頑張ってください！
これ衝撃的だったなぁ😅
良く事故はなかったよ
衝突事故にならなくて良かった💦
報道で「閉塞内で向かい合わせ」って聞いて画像見たら、予想を超えてて驚いた記憶がある。
保安装置付いてるのになんでこうなったのかずっと謎だった
長文だから、読みたくない人は読み飛ばした方がいいよ。
今回の原因だった「停車位置の誤認」ってのは、場内信号機と実際の閉塞分界点のズレ、約3m弱の範囲内で起こってしまった話。
閉塞の分界点と実際の信号位置のズレは、どこにでもある話で、信号機が分界点より少し手前にあるのが普通なので、これ自体は問題ではない。
今回の事故も、列車の運転席から信号現示が見える位置に止まっていれば、運転再開時に運転士は「あれ？副本線側に開通してるよ？」ってわかったのね。
でも、運転士が証言している通り、運転席はすでに場内信号機を超えていて、運転席から信号現示は見えない。
でも、閉塞分界点は越えていないので、信号機を越えているのに、信号機は青現示だったはず。
そうすると指令側では、場内信号機が青現示であることと、列車が場内に入っていない（列車位置、要は軌道短絡している場所は場内信号機より手前という表示）という認識しかできない。
上記のような状況であることを前提に、今回の問題の最初の綻びは、
運転士は停止直後の報告で、「すぐに距離程が見つからないために、簡易表示の運転台の距離表示を伝えた」ことを指令が把握していたか（運転士が言っていても、聞き流してれば把握できてないことになる)、ということと、運転士も、そのあと実際の停止位置が分かった時点ですぐに指令に報告したか、ということ（これ、携帯報告に「再度無線で」と指示されてるから、運転士はしていると思う)。
で、おそらくこれが真因だと思うんだけど、指令側では「場内信号機の手前」と誤認しての各種指示をしてるときに、運転士から「場内信号機の内方にいる」と何度も言われているのに、それを指令が簡単に聞き流したこと。
この「聞き流し」は指令の適正すら疑わせるほど致命的なミス、というより、遠隔指示とならざるをえない指令業務において、現状把握が安全確保の第一歩である、という基本姿勢の欠如が具現化したにすぎない。
自分の認識と現場からの報告に相違があるなら、一度認識をリセットして、同一単線上の周囲の列車も全て止めて、もう一度状況を再把握してから、新たに判断していくべきところを、「自分のまわりの情報や信号現示が『場内に差し掛かっていない』という情報で整合しているが、運転士報告だけがそれに整合していない」という状況で、指令は『運転士の事実誤認』と勝手に判断して、「場内内方」の報告をいくら受けても「場内信号機の現示を答えろ」と運転士に繰り返して要求している。
これ、決定的に現場報告をガン無視している証左なんだよね。
「場内内方にいる」と言われた話が、周囲の信号現示や軌道短絡位置の情報と整合しないなら、それをまず運転士に確認すべきだった。
もちろん、全設備の位置関係なんて記憶するには不可能だから、「運転席はすでに場内信号機を越えた位置にあって信号現示の現認はできない」にもかかわらず「場内信号機の現示が青のまま」という状況を素直に受け取れば、「なぜ信号機が切り替わってないのか？」という問題認識が持てたはずで、そうすれば「設備故障」なのか「当該駅の設備設置条件で、閉塞分界点と信号機の間の針の穴のようなスポットにたまたま嵌っているだけ」なのか、判断できたはず。
どんなに運転再開を急いでいても、安全第一なのは当たり前で、さらにここは単線区間。ここは絶対に軽視してはいけなかった。
対向した状況だけど、かもめ20号進入時は副本線側には問題なく入れるよね。おそらく場内は注意か警戒現示だったと思う。ただ、もちろん出発信号は赤。
対して、かもめ19号。こちらは、かもめ20号が副本線に入って行っている時に、もし副本線側に進路構成してたら、場内はキチンと赤になっていたはず。
仮に本線側に開通してたら場内は注意か警戒だろうね。で出発が赤だろう。
で、本当によくわからないのは、なぜ19号を副本線側に進路構成させたのだろうか。
というのも、副本線には20号がいるのだから、副本線に行かせようとしたら、場内は赤現示のはず。
なので、今回の事故の根本要因は、「遅延極小化のためにかもめ20号を当該駅まで進ませて副本線に臨時退避させたこと」をかもめ19号をコントロールしていた指令が認識していなかった、ということなのでは？だから、19号にも副本線に入る進路構成をした。
本来なら、その時点で場内信号機は対向がいるので「赤」になり、列車は止まるはずだった。でも、運転士はすでに場内信号内方にいる認識で、報告もしていて、信号機の見える位置にもいないので、「運転再開しろ」と言われて、まさか副本線にいれられるとも思っておらず（という行動から、着発線変更の通告も、無通告着発線変更の通告も受領してなかったなかったと推測できる）、運転再開したら、本線から外れて副本線に入ったので、緊急停止した。停止状態から動き始めてるから、速度も出てなくて、ATSも動作していなかった（動作するまでもなくすぐに緊急停止に至った？）、という経緯なんだろうと思う。
これ、運転士はやるべきことはやっている、という感じがするので、「指令何やってんだよ！」という事例かな。
前述の通り、自分の認識と相反する報告が来たときに、自分の認識を疑う行為が一切ない、というのが、最大の愚行だと思う。
当該指令の指令業務への適正欠如、という一言に尽きるかな。こういうレベルの無意識な行動って、教育では改善は期待できないよ。
おそらく、一つ一つの問題のある判断は、それぞれが無意識だから。
＞なぜ19号を副本線側に進路構成させたのだろうか。
肥前竜王駅副本線上り方には安全側線がありません。過走余裕距離も足りません。また場内信号機はいずれも3灯式の信号機なので警戒現示も出せません。ATS-DKに上り副本線出発信号用のパターンもありません※。
なので20号(上り列車)が副本線に進入する際は下り場内信号機は本線副本線共に停止現示として、上下同時進入はさせないことになります。
過走余裕距離として下り場内信号機までを使用しますので、分岐器は定位(副本線側)に転換します。( 11:21 にも説明があります)
当然、19号に対する場内信号現示は停止ですが、下り場内信号機内方にいると確信している運転士Aは場内信号機を確認せず冒進・副本線に侵入しました。
ATSが動作しなかった理由については 10:45 の図を見てもらえばわかる通り、最初の非常停止時にATS車上子がATS地上子(直下)を超えた位置で停車しているので、運転再開時の冒進は止める術がありません。
あと、20号がいる副本線に19号が冒進したと認識しているようですが、場内への進入は19号の方が22秒先行しており、常用B4秒ののちの非常B取り扱いとほぼ同時に20号が場内に進入しています。
また、上り副本線への進路構成要件には上り出発信～下り場内信間の非在線が間接的に含まれているのに、その後の上り場内副本線の防護区間には含まれていないのは残念なところです。
仮に防護区間に含まれていれば、19号が場内に侵入した時点で停止現示を出して、重大インシデント(最後のトリガは20号場内進入)までは至らなかった可能性があります。
※運輸安全委員会 RI2016-1 鉄道重大インシデント調査報告書 P.21
投稿お疲れ様です。
失礼ながら、2.30頃の『鳥栖駅の次の肥前鹿島』は、間違いでないでしょうか。
鳥栖の後、新鳥栖、佐賀、肥前山口があり、その次が肥前鹿島です。
ちょっとした凡ミスかと思われますが・・・
すみません、当時の時刻表確認し直したら鳥栖、新鳥栖、佐賀、肥前鹿島でした。概要欄で訂正します。
そっか、今は「新鳥栖」があるんだな・・・（汗）
(そのくらいJRを使わない長崎市民)
その長崎市民の為にゴリ押しで新幹線開業を推し進め佐賀に費用負担を迫り認めさせようとする。
鹿児島がやった熊本の説得手法と同じ建設既成事実を使う長崎県。
メリットのない佐賀県市民として単なる通過点として費用負担は反対します。
関西でもこのニュース見ました。
確かに詳細はあまり聞かなかったかな
もしかしたら近鉄特急の青山トンネル事故みたいになってたかもしれないんですよね。あぁ怖い
一方かもめ20号の乗客は当分動かないために外に出られるようにされていたが、誤進入したかもめ19号を見て「何でこっちにくるんだよ」と言いいつつ、呑気なことにビールを買って車内で飲み会をやっていたとか。
@@sanniichikei すごい話ですね笑その間も乗務員さんたちは焦ってたんでしょうね
近鉄の青山事故はブレーキトラブルの処置ミスが原因だから、状況は全く違う。
この重大インシデントもそうですが、長崎県が九州新幹線長崎ルートを強力に推し進める理由に、納得がいきますね。 単線区間で列車同士の衝突があったら、それこそ大事故になりますし、国土交通省の事故調査委員会による調査によって、復旧までに時間がかかってしまう事にもなるので、とても他人事または対岸の火事とは思えません。
BGMに懐かしさを感じた
アイコンでなんの音楽か思い出したわ
動画とあんまり関係ないですが…
かもめの停車駅は、鳥栖の次は新鳥栖です。
あと、肥前鹿島の一つ前は佐賀か肥前山口ですよ。
停車駅: 鳥栖 新鳥栖 佐賀 肥前山口 肥前鹿島 諫早 浦上 長崎😁❗️
予備知識無しで初見だけど…分からん。
理解できるのなら、動画なんだし時系列順に図説するとか欲しいな。
これ当時の写真とか映像見ればわかりますが、目と鼻の先に特急いますからね。
機械の探知できる前にとまってしまって、報告等で認識のズレが発生し、それにより特急が停止してる同じ線路に進入するという事態になってしまった。
とても分かりやすい説明でした！信号機の設置個所と軌道回路分界点が少しずれていて、かつ運転士や指令がそのことを考慮にいれなかったことが原因だと分かりました。信号と分界点の間に停車するという事例は少なく、運転士や指令が列車の在線位置の認識が異なっているかもしれないと想像するのは難しいですね。しかしながら信号機の位置を報告するという指導文書を守っていればこのようなインシデントは起きなかったでしょう。この事例からルールを遵守する必要性がわかりますね。
この事故の100年前の同じ日に英国スコットランドのキンテンスヒルで 信号扱いの誤りから二重衝突事故が起き、現在に至る英国鉄道史上最悪の犠牲者を出した事を思い出し、現地との時差を考えるとほぼ同じ時間帯に起きた事にゾッとした。
運転員の報告に対して、指令は報告不足事項の問い合わせを何故しなかったのだろうか？
信号切替とポイント切替が自動で最適化されないシステムってのが驚きだわ。単線区間で遅延が発生したら常に衝突の危険が有るって事だよね。
渡り線は短絡空白地帯なのか？渡りで脱線、本線支障の大事故たくさん起こってるのに。
ちょっとプロでなければわからない話でしたね。
このお話で重要なのは、「正確な停止位置の把握とそれを輸送指令に報告することの大切さ」で、170mの誤差が信号機の停止信号表示範囲に入っているか否かの問題になり、最悪、正面衝突につながりかねない事故になるケースもあるということです。
信楽高原鐵道正面衝突事故取り上げてください
大阪は近鉄のが安くてよく使います。生駒トンネル事故は知ってますよ！当時近鉄奈良線に住んでたので。楽しみです。
この事故が起こってうちの先輩が列車代行バスを運行しに出て行ったんだ 早く仕事上がったのに
今度できたら八高線脱線転覆事故やって欲しいです。
八高線は地元も走ってるから…
長崎で他の人も取り上げていない…大村線小串郷駅 ∼ 川棚駅間 列車脱線事故とかいかがでしょう。なんて言ってみました。
鉄道に詳しい人は図解がなくてもわかるんかなー？
何が起こったかよくわからんかった…
キハ７５って、可愛い顔して化け物だからね
加速性能は特急クラス
南紀乗ったぜ。松坂までと多気からだけど。因みにグリーン乗りました。
図も何も無いから何となく分かったって聞かれたところで何もわかんねえ…
長文がそれなりの速さで沢山流れてきて理解が追いつかねえ…
19と20のどっちがやらかしたんだ？
画像が解説と全く関係無くて非常にややこしいんだけど？😂
関東に住んでいるから意味ないあとすぐ乗れるのが私鉄だから運が良ければJRが直通するから
伊勢行くとき、JRで行くと、西日本と東海で、高くなるから、近鉄化、車で行っている
重大インシデントってもはや
アクシデントだろって毎回思う。
多気から新宮にのったんですか、多気は僕のじっかです。
1/3くらいから 頭混乱して わけわからん
ようになるのだが
国交省のHPから、鉄道事故調査委員会の報告書が閲覧できるよ。
非常に分かりやすくてオススメ。
書類の作り方の参考にもなる。
真那
JR九州って安全軽視の会社だったんだ
外方はがいほうと読みますよ
線路脇の「キロポスト」を引き抜いたのは、鉄ヲタの仕業。
人為的に、引き抜かねば無くならない物ですが、何か？
こんな事があったんだ、知らなかった……
被害が出なくて本当に良かった
んじゃ、ＪＲ九州「長崎新幹線の部分開業後、リレーかもめ＆みどりは佐賀通過で良いわ。あ、佐賀からの乗りたいのでしたら、佐賀駅始発の博多駅直通快速（ただし鳥栖駅での運転打ち切り有）に乗ってね（にっこり）」で対応でしょうね。
korge1235 合理的という言葉をご存知?
GPS/INS併用したらどうっすかね。いくらなんでも誤差が大きい。
キロ程は多分タイヤの回転数から持ってきてたんでしょ。ATC地上子で補正できるけども。
GPS/INS方式、飛行機等で使われるGPSと慣性を併用した方式の場合、1～2m程度の誤差があります。
開けた場所で利用している場合の数値で鉄道車両の様に地上を走る場合は更に誤差が広がるでしょうから微妙です。
今回の場合、信号機と軌道回路(線路)の継ぎ目まで2.5m程度のずれが有り、その間の絶妙空間に停車したために起きました。
一方車輪の回転で取る場合は空転させず、38m手前のATS地上子で修正していればそこまで大きな誤差にならなかったでしょう。
なんで正面衝突しなかったまで触れてもらえると有難かった。モヤモヤする
寸前で、目視でブレーキかけたの。
これが、森林の中のカーブ区間とかだったらアウトだった。信楽高原鉄道がそのパティーン。
@@池田勇-j2m 肥前竜王駅が割と開けた(悪い言い方すると荒野の中)ところにある立地の良さもあった
駅付近住宅地でカーブ曲がり切ったらすぐポイントで一気の急ブレーキしたけど…でなかったのも大きかった だからある意味｢逃げ｣切れた
場内の内方にいるのに着発線変更となることに対して違和感を覚えなかったのかなと感じました
そこで「場内の内方にいるけど運転再開していいのか？」と一言伝えられていたならば…
あとは転てつ器の開通方向も気になりそうなものだと感じました
あと数両分、場内に近かったら、転轍機の上ですかね？
今時、 ＧＰＳ も連携させましょう。
車と違ってレール上走ってますから。
Ｎシステムも応用して、どっちの路線走ってっか判別、警告しましょうね！m(__)m
GPSで見れるようにすりゃいいのになぁ？
教えて👂？正確な位置と言うならGPS 装備がもっとも適切じゃないのかな？キロ票なんて見当たらないときには見当たらないだろうし。
農地や大海原など開けた場所ならばGPS等で得た位置情報を基準局からのデータで修正することで2cm程度の精度が出せます。(詳細はRTK-GPSやネットワークRTK-GPSで検索して下さい。)
この列車の様に建築物が多数有る場所や山がちな地形を走る場合はGPS等では精度が大きく変動し鉄道信号に関わるレベルでは使いにくい物となります。
※JR東日本のATACSでもGPS等では無く、位置情報は車軸の回転数で取得しています。
※土地家屋の測量の場合、電波状況が良い場所でGPS等を用いた測量をし、そこから従来の方法(赤白の棒とトランシットと呼ばれる望遠鏡みたいな物)で家屋まで測量しながら進み測量します。
@@ふかふかわたべ ありがとう、しかし警察の捜査なんかでもGPS使っているわけで、建物が多かろうと山谷あろうと位置を割り出す位で、使用できるんじゃないかねえ？
で、本題に戻して、細かい位置情報は今後どうやって運転士は指令に伝えるんだろう？
@@koh9581 なるほどなあ、ありがとう。ならば、非電化区間は？と思ったが、そういうときは徐行で信号機があるところまで前進させれば良いか。それでも信号機の番号確認と。あ、吹雪とかの場合、無理なんじゃあ？
@@ユートピア西遊記
警察の捜査の場合でも,場所によって数百メートル程度の誤差、電波状況が言い場合でも数十mの誤差がが生じている。と言う文章が出ています。(GPS捜査 近時の刑事裁判例の考察と法的問題点の整理 : 池亀尚之著 80ページ)
追尾する時などに補助的に利用しているようです。
細かい位置情報は鉄道重大インシデント調査報告書RI2016-1の47ページ、「事故後に同社が講じた措置」に書かれている内容と同じになりますが、今回の様な事を起こさせない為には信号機と位置関係を報告させる事になるかと思います。
@@ふかふかわたべ ありがとう、資料を探して読んでみます。しかし信号機の位置確認は漫然と運転していたらすぐにはわからんだろうなあ。そりゃ駅が見えるとかなら場内一番とかわかるんだろうけど、非電化でかつ途中駅が長い場合、運転士は大変だよなあ。吹雪の時なんて想像するだけでも怖いよな。
ぴえん😭
（南紀号)
最終的に運転士の処置で事故は防げているからそこを評価したい。
湯の花トンネル列車銃撃事件も取り上げて欲しい
新宮が新宿に見えたw
JR東日本だったら、こうならなかった。
JR西日本だったら、衝突してた。
JR四国だったら緊急停車した原因が「線路から筍が生えてきた」となり、
JR北海道なら車両から煙を吹いていた。
東海だったら？
すみません
長崎新幹線の必要性を佐賀県に知らしめるべき事故。
つか、（絶対起こしちゃダメな）人が死ぬような事故でも起きないと対応しないのか？
それとこれとは全くの別問題
新幹線だって結構ギリギリだから。
ミスすれば事故は起きるよ。
台車のやつとか
この事故のようなケースは、複線だったり新幹線だったら防げるものではありません
長崎新幹線賛成派が事故を都合よく利用している印象にしか感じられません
@@r-express3221
あなたの言う通り。
全く別の問題。
論点の誤認ってレベルじゃない。
なお長崎新幹線のせいで起こってしまった一歩間違えれば重大事故案件
www.nishinippon.co.jp/item/n/526434/