Hola soy estudiante de enfermería y me dejaron exponer este tema y de los artículos y pdf que he leído no entiendo bien, quizás por que es mucho texto y me desespero por no entender, pero este video lo dice de forma mas clara y a buen ritmo ya que en otros video hablan muy rápido y no logro captar bien lo que dicen, en fin me voy a enfocar en tu video para lograr entender el tema y no me rendiré, gracias por este maravilloso video :)
Ricardo Peñaranda Buenas Noches. En referente a los agentes bloqueantes neuromusculares son usados para facilitar la intubación traqueal en pacientes sometidos a cirugía ambulatoria. Sin embargo se la dosis de los bloqueantes neuromusculares es altas para lograr la parálisis muscular; existe un mayor riesgo de bloqueo neuromuscular postoperatorio residual, que se asocia con una mayor morbilidad respiratoria. El monitoreo visual del desvanecimiento del tren de cuatro (TOF) es el estándar que permite determinar el grado de bloqueo neuromuscular, mas este se ha visto que no es lo suficientemente sensible como para detectar un desvanecimiento de TOF entre 0.4 y 0.9. Una relación
He tomado un artículo que evalúa protocolizar el manejo del bloqueo neuromuscular y la reversión con el uso de monitorización de TOF en la extubación del paciente. Se establecieron parámetros TOF ratio
Con respecto a la monitorización neuromuscular, es importante evidenciar el hecho de que la introducción del sugammadex, ha permitido la reversión del bloqueo neuromuscular de manera emergente en muchos casos, y que sus beneficios son evidentes no únicamente a través de la monitorización sino clínicamente. En el presente artículo se demuestra que a dosis de tan solo 1mg/kg de sugammadex se puede revertir el bloqueo neuromuscular ocasionada por el rocuronio de manera rápida y segura, es decir sin pérdida de efectividad o alargamiento del tiempo de recuperación con repercusiones clínicas. Recordemos que la dosis recomendada por la industria es el doble de la experimentada en el artículo. Ahora, los beneficios económicos, disminución de riesgo de interacciones, entre otros, fueron sopesados frente al riesgo de recurarización del paciente, eh ahí la importancia de la monitorización. Puesto que se evidenció gracias a esta, que incluso dosis de 0.5mg/kg de sugammadex pueden ser suficientes, pero en bloqueos neuromusculares moderados. De manera concluyente decimos que la dosis de sugammadex, NO debe basarse únicamente en el peso, sino también en la profuniddad del bloqueo, determinada por la monitorización neuromuscular. Bibliografía www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-33472019000400211
Como en la exposición de Pablo, el artículo al que hago referencia insta a todos los clinicos que hagan uso de relajantes neuromusculares a usar sine qua non un monitor neuromuscular. Además insiste en el uso de monitoreo cuantitativo y el abandono de técnicas como el estimulador nervioso y menos test clínicos. El consenso refiere que el uso de cualquier método para la evaluación subjetiva del bloqueo neuromuscular residual es pobre e incapaz de predecir complicaciones propias de este, además aunque el uso de estimulador nervioso periférico ha sido muy difundido sigue siendo un método subjetivo que depende de la interpretación al ojo del usuario y se empobrece una vez alcanzado un umbral cuantitativo del 40% En estudios recientes se demuestra que aunque en muchos lugares donde se usan relajantes neuromusculares no se encuentra disponible ningún dispositivo de monitoreo en otros donde SI, los medicos NO hacemos uso de estos y se valora demasiado las herramientas clinicas en su lugar. Luego este consenso hace un paseo en detalle por los principios del bloqueo neuromuscular, el tipo de estimuladores eléctricos, los sitios de monitoreo idóneos y los tipos de monitorización CUANTITATIVA, que es de nuestro interes y que ha sido explicada claramente en el video. De todo este resumen me parece importante remarcar la idea, que a pesar de que lo indicado es una adecuada monitorizacion pre intra y post relajacion CUANTITATIVA, y que su costo refiriendose a estos devices es menor a las complicaciones que acarrea una relajacion residual, esto aún guarda errores que siendo percibidos por sus usuarios siempre están más en relación con el device que con su operador, sin embargo, los estudios compilados en este consenso indican que, más bien, parece tratarse con un pobre entrenamiento en el uso rutinario de estos. journals.lww.com/anesthesia-analgesia/fulltext/2018/07000/Consensus_Statement_on_Perioperative_Use_of.17.aspx#pdf-link
Continuando con el tema de lo bloqueadores neuromusculares, encontré un artículo publicado este año por Acta Médica Grupo Los Ángeles, que habla sobre los efectos de la dexametasona en la duración del bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio. Al ser estas, dos drogas que usamos todos los días cuando practicamos una anestesia general me parece interesante su revisión. En el estudio se dividió en 3 grupos de intervención: grupo A que recibiría la dosis de dexametasona 1 hora antes de la intervención, grupo B que la recibiría en la inducción y el grupo C después de la recuperación del bloqueo, se monitoreo a los pacientes mediante TOF para valorar las diferentes etapas del bloqueo neuromuscular. Se demostró que la dexametasona administrada una hora antes de la cirugía y durante la inducción anestésica causa una disminución en la duración del tiempo del bloqueo neuromuscular del rocuronio en un 10 has5a el 20%, así mismo, como se sabe que la concentración máxima de este glucocorticoide se obtiene al cabo de una hora, en los pacientes del grupo A se vió un inicio de acción del rocuronio más rápido. En este contexto es importante tomar en cuenta estas consideraciones cuando usamos estas dos drogas y lo más importante es que siempre se debería contar con instrumentos que nos permitan valorar el grado de bloqueo neuromuscular que tenemos. Bibliografía. Vara F, A. Efecto de la dexametasona en la duración del bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio. Acta Médica Grupo Ángeles. 2019; 17 (1): 7-14. www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=85453
Klever Alejandro Buenos días con todos. Dentro del manejo anestésico del paciente quirúrgico, sin duda el monitoreo de sus constantes vitales es una condición indispensable para llevar a cabo esta actividad. Partiendo de este hecho, la monitorización neuromuscular debería ser una condición presente siempre que se utilice relajantes musculares no despolarizantes. Como hemos podido ver en el video, existen algunas variedades de estimulación nerviosa para valorar la función y recuperación neuromuscular. Por este motivo quiero compartirles la siguiente bibliografía: “La fuerza de prensión puede ser usada para evaluar la recuperación del bloqueo neuromuscular residual postoperatorio en pacientes de anestesia general”. Es un estudio randomizado, publicado en el 2019 en la revista Medicine. En él encontramos algunos datos interesantes como que la monitorización neuromuscular no es ampliamente adaptada pese al amplio uso de relajantes musculares. El objetivo de este estudio es examinar si existe relación entre la fuerza de prensión y el TOF ratio para saber si esta prueba puede ser utilizada como prueba de monitorización. Se estudió 120 pacientes entre ASA I y II, programados para colecistectomía laparoscópica. Se utilizó rocuronio 0,6 mg/kg o cisatracurio 0,2mg/kg. Se midió la fuerza de prensión de la mano dominante tanto antes de la inducción así como también en la UCPA, relacionándolo con el TOF ratio de 0,7, 0,8 y 0,9. Existe una fuerte correlación entre el TOF ratio y la fuerza de prensión durante la recuperación de anestesia, por lo que esta prueba puede ser utilizada como una estrategia adicional para evaluar un bloqueo residual. BIBLIOGRAFÍA www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30633170
El éxito del manejo anestésico esa n la posibilidad de controlar las variables que se presentan, en el caso de la relajación neuromuscular es imprescindible la monitorización del mismo Existen complicaciones potencialmente mortales con bloqueo el bloqueo neuromuscular residual, Según estadísticas internacionales se ha descrito un exceso de confianza en relación al uso de este tipo de fármacos ,en relación al nivel real de conocimiento de los mismo, por lo que no se realiza una monitorización cuantitativa adecuada , se debería cambiar este tipo de prácticas clínicas , ya que si se posee métodos tan poco invasivos , económicos , eficaces como la monitorización del TOF , debería implementarse su uso de rutina en todo procedimiento que requiere uso de relajación neuromuscular . Anesthesiologists' Overconfidence in Their Perceived Knowledge of Neuromuscular Monitoring and Its Relevance to All Aspects of Medical Practice: An... - PubMed - NCBI. (2019). Retrieved 10 November 2019, from www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31094776
Como hemos visto, es conocido que con un TOF> 0,9 se puede realizar la extubación teniendo en cuenta que con ese valor ya no se tiene relajación neuromuscular, sin embargo encontré un estudio observacional a gran escala Europeo prospectivo, que mostró que el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares durante la anestesia está asociado con un aumento del riesgo absoluto 4,4% de complicaciones pulmonares postoperatorias y que demuestran que la recomendación de extubar a los pacientes con una relación de tren de cuatro (TOFR)> 0.9 no se asocia con resultados más favorables pulmonares; refieren dos causas principales para este hallazgo: que los dispositivos cuantitativos no se utilizan correctamente, o que el corte de TOFR> 0,9 es insuficiente para indicar la recuperación neuromuscular. En este estudio se observó que el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias fue significativamente inferior cuando la TOFR recuperó a> 0,95, en la población completa dado por una reducción del riesgo absoluto ajustado de 3,5% para el desarrollo de las complicaciones pulmonares postoperatorias. El análisis presentado apoyar el concepto de que cuanto mayor es la recuperación del bloqueo neuromuscular, menor será el riesgo de complicaciones relacionadas con el bloqueo neuromuscular. www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0007091219306543
Fármacos en el Paciente con Insuficiencia Renal MORFINA: Recomendación: no usar morfina en paciente crítico con insuficiencia renal y diálisis. Los metabolitos activos morfina- 6-glucurónido y morfina-3-glucurónido dializables se excretan por el riñón. El metabolito morfina-6-glucurónido se acumula durante la insuficiencia renal es el causante de la depresión respiratoria. A pesar de la diálisis, su efecto es prolongado, probablemente por la disminución de la difusión desde el SNC. MIDAZOLAM: No es dializable pero sus metabolitos sí lo son. La depuración extrarrenal continua previene la acumulación de su metabolito activo. Puede usarse en pacientes con insuficiencia renal crónica disminuyendo la dosis. LORAZEPAM: Metabolito inactivo es eliminado por el riñón. En la insuficiencia renal crónica la vida media de eliminación se prolonga, pero el aclaramiento es semejante al de los pacientes sanos. No es dializable ni ultrafiltrable. El propilenglicol (dializable), excipiente del vial del lorazepam, es responsable de la acidosis metabólica y del empeoramiento de la función renal que se ha observado en pacientes con FG < 50 ml/min. PROPOFOL: No es dializable y su farmacocinética y farmacodinamia no se alteran significativamente en pacientes con insuficiencia renal crónica. Durante la diálisis se debe aumentar la dosis, debido a disminución de la concentración plasmática por hemodilución y unión de la albúmina a los filtros. Se requiere menos dosis en la infusión continua para sedación. FENTANILO: Metabolismo hepático (a Norfentanilo) y excreción renal; disminuida en IRC con posibilidad de acúmulo y efectos adversos (depresión respiratoria). Escasamente dializado: precisa de filtros especiales para su diálisis. METADONA: Excreción renal y por heces. Segura en IRC y pacientes en diálisis con precaución dado que no se dializa. 50% - 100% dializable (amikacina, metronidazol, ceftazidima, aspirina, Aciclovir, isoniacida,ácido clavulánico) 20% - 50% dializable (amoxicilina, cefazolina, ciclofosfamida, imipenem, penicilina G, fenobarbital, piperacilina, cotrimoxazol.
BONUS: En términos generales puede decirse que los fármacos más fácilmente dializables son los que tienen un bajo PM, un elevado aclaramiento renal, un bajo Vd y una escasa fijación a proteínas plasmáticas Los fármacos no dializables: - La morfina debe evitarse porque es probable que se produzca una acumulación de sus metabolitos - El fentanilo tiene una fuerte fijación a proteínas plasmáticas y un elevado Vd, por lo que es poco dializable - Las heparinas de bajo PM presentan una eliminación muy escasa y puede haber peligro de acumulación. - El itraconazol y voriconazol por vía parenteral y enteral, que está solubilizada por un diluyente con aclaramiento muy bajo por hemofiltración y que, por tanto, se acumula y no es recomendable utilizar Hemodiálisis de Fármacos Dializable (50-100%) Aciclovir Amikacina Aspirina Ceftazidima Hidrato de cloral Ácido clavulánico Etanol Flucitosina Gentamicina Isoniazida Kanamicina Litio Moderadamente dializable (20-50%) Acetaminofeno Acetazolamida Amoxicilina Ampicilina Atenolol Aztreonam Bretilio Captoprilo Caarbenicilina Cefaclor Cefazolina Ligeramente dializable (5-20%) Amantadina Azatioprina Cefonicid Cefoperazona Cefotetan Cloramfenicol No dializable (0-5%) Ceftriaxona Clordiazepóxido Clindamicina Clonidina Cloxacilina Clochicina Diazepam Dicloxacilina Digitoxina Digoxina Disopiramida Doxiciclina Cefotaxima Cefoxitina Ceftizoxima Cefalexina Cefalotina Cilastatina Ciclofosfamida Enalaprilo Etosuxi mida Imipenem Cimetidina Eritromicina Etambutol Metacualona Metildopa Metilprednisolona Flecainida Flumazemilo Flurazepam Ketoconazol Lidocaina Mebendazol Meticilina Metotrexato Metoclopramida Miconazol Midazolam Minociclina
Carlos Navas Para acotar algo diferente ais compañeras sobre medicamentos dializables y no voy a aportar diciendo que tambien se debería considerar los flujos de diálisis por ejemplo a alto flujo se dializa tramadol, dobutamina furosemida, por ejemplo medicamentos como morfina albúmina o insulina no se dializa bajo ningún flujo. En este link www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=www.revistaseden.org/files/1778_ph10.pdf&ved=2ahUKEwiSqcj83b_lAhXqp1kKHTTxAuUQFjAAegQIAxAB&usg=AOvVaw3umm8t7ZK0oB5ni5CB_nFw Se encuentra un artículo donde se listan diversos fármacos y se cita cuales pueden ser o no dializables bajo ciertos flujos
Los fármacos que se dializan con mayor facilidad son aquellos con bajo peso molecular, elevado aclaramiento renal, bajo volumen de distribución y escasa unión a proteínas plasmáticas. Además de los que menciona Majo, acoto algunos otros medicamentos que usamos. Dopamina, adrenalina y noradrenalina: no dializables Buprenorfina: no dializable Tramadol: poco dializable Paracetamol: es dializable pero sus metabolitos tóxicos no lo son Dexametasona: dializable
Hola soy estudiante de enfermería y me dejaron exponer este tema y de los artículos y pdf que he leído no entiendo bien, quizás por que es mucho texto y me desespero por no entender, pero este video lo dice de forma mas clara y a buen ritmo ya que en otros video hablan muy rápido y no logro captar bien lo que dicen, en fin me voy a enfocar en tu video para lograr entender el tema y no me rendiré, gracias por este maravilloso video :)
Ricardo Peñaranda
Buenas Noches.
En referente a los agentes bloqueantes neuromusculares son usados para facilitar la intubación traqueal en pacientes sometidos a cirugía ambulatoria. Sin embargo se la dosis de los bloqueantes neuromusculares es altas para lograr la parálisis muscular; existe un mayor riesgo de bloqueo neuromuscular postoperatorio residual, que se asocia con una mayor morbilidad respiratoria. El monitoreo visual del desvanecimiento del tren de cuatro (TOF) es el estándar que permite determinar el grado de bloqueo neuromuscular, mas este se ha visto que no es lo suficientemente sensible como para detectar un desvanecimiento de TOF entre 0.4 y 0.9. Una relación
He tomado un artículo que evalúa protocolizar el manejo del bloqueo neuromuscular y la reversión con el uso de monitorización de TOF en la extubación del paciente. Se establecieron parámetros TOF ratio
Con respecto a la monitorización neuromuscular, es importante evidenciar el hecho de que la introducción del sugammadex, ha permitido la reversión del bloqueo neuromuscular de manera emergente en muchos casos, y que sus beneficios son evidentes no únicamente a través de la monitorización sino clínicamente.
En el presente artículo se demuestra que a dosis de tan solo 1mg/kg de sugammadex se puede revertir el bloqueo neuromuscular ocasionada por el rocuronio de manera rápida y segura, es decir sin pérdida de efectividad o alargamiento del tiempo de recuperación con repercusiones clínicas. Recordemos que la dosis recomendada por la industria es el doble de la experimentada en el artículo.
Ahora, los beneficios económicos, disminución de riesgo de interacciones, entre otros, fueron sopesados frente al riesgo de recurarización del paciente, eh ahí la importancia de la monitorización. Puesto que se evidenció gracias a esta, que incluso dosis de 0.5mg/kg de sugammadex pueden ser suficientes, pero en bloqueos neuromusculares moderados.
De manera concluyente decimos que la dosis de sugammadex, NO debe basarse únicamente en el peso, sino también en la profuniddad del bloqueo, determinada por la monitorización neuromuscular.
Bibliografía
www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-33472019000400211
Como en la exposición de Pablo, el artículo al que hago
referencia insta a todos los clinicos que hagan uso de relajantes
neuromusculares a usar sine qua non
un monitor neuromuscular.
Además insiste en el uso de monitoreo cuantitativo y el
abandono de técnicas como el estimulador nervioso y menos test clínicos. El
consenso refiere que el uso de cualquier método para la evaluación subjetiva
del bloqueo neuromuscular residual es pobre e incapaz de predecir
complicaciones propias de este, además aunque el uso de estimulador nervioso periférico
ha sido muy difundido sigue siendo un método subjetivo que depende de la interpretación
al ojo del usuario y se empobrece una vez alcanzado un umbral cuantitativo del
40%
En estudios recientes se demuestra que aunque en muchos
lugares donde se usan relajantes neuromusculares no se encuentra disponible ningún
dispositivo de monitoreo en otros donde SI, los medicos NO hacemos uso de estos
y se valora demasiado las herramientas clinicas en su lugar.
Luego este consenso hace un paseo en detalle por los
principios del bloqueo neuromuscular, el tipo de estimuladores eléctricos, los
sitios de monitoreo idóneos y los tipos de monitorización CUANTITATIVA, que es
de nuestro interes y que ha sido explicada claramente en el video.
De todo este resumen me parece importante remarcar la idea,
que a pesar de que lo indicado es una adecuada monitorizacion pre intra y post
relajacion CUANTITATIVA, y que su costo refiriendose a estos devices es menor a
las complicaciones que acarrea una relajacion residual, esto aún guarda errores
que siendo percibidos por sus usuarios siempre están más en relación con el
device que con su operador, sin embargo, los estudios compilados en este
consenso indican que, más bien, parece tratarse con un pobre entrenamiento en el uso
rutinario de estos.
journals.lww.com/anesthesia-analgesia/fulltext/2018/07000/Consensus_Statement_on_Perioperative_Use_of.17.aspx#pdf-link
Buenas noches compañeros. Dentro de la revisión de la monitorización neuromuscular es importante tener en consideración patologías asociados que influyen en el manejo anestésico. En una revisión sistemática reciente se concluyó que los pacientes con AOS que reciben BNM no despolarizantes tienen mayor riesgo de desarrollar hipoxemia postoperatoria, BNMR e insuficiencia respiratoria. En línea con estos hallazgos, las directrices de la American Society of Anesthesiologists (ASA) recomiendan que se realice la extubación traqueal de los pacientes de AOS únicamente cuando estén despiertos, y cuando pueda verificarse la reversión completa del BNM. Para comprender mejor la patología, debemos recordar que los pacientes de AOS tienen una vía aérea estrecha en las áreas retropalatal, retroglótica e hipofaríngea, incluso durante la vigilia; esto empeora durante el sueño. La monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular es esencial. En esta población de pacientes, particularmente vulnerable, la dosificación inicial de BNM no despolarizantes, las dosis suplementarias intraoperatorias, el mantenimiento de la profundidad óptima del bloqueo intraoperatorio, la orientación de la temporización y dosis del agente farmacológico, y la presteza para la extubación traqueal (TOFR ≥ 0,9) pueden garantizarse únicamente utilizando medios de valoración objetivos (cuantitativos). Es improbable que cambie la práctica clínica actual mientras los clínicos sigan mostrando un exceso de confianza en sus capacidades y no confíen en los datos objetivos proporcionados por los monitores cuantitativos. La estrategia más probablemente efectiva, es instruir a la nueva generación de estudiantes acerca de los beneficios incuestionables de la monitorización neuromuscular cuantitativa. ¡Solo entonces podrán resolver los problemas que creamos nosotros, utilizando un pensamiento diferente!
LINK:
doi.org/10.1016/j.redar.2019.03.005
0034-9356/© 2019 Sociedad Española ˜ de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados.
Continuando con el tema de lo bloqueadores neuromusculares, encontré un artículo publicado este año por Acta Médica Grupo Los Ángeles, que habla sobre los efectos de la dexametasona en la duración del bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio. Al ser estas, dos drogas que usamos todos los días cuando practicamos una anestesia general me parece interesante su revisión. En el estudio se dividió en 3 grupos de intervención: grupo A que recibiría la dosis de dexametasona 1 hora antes de la intervención, grupo B que la recibiría en la inducción y el grupo C después de la recuperación del bloqueo, se monitoreo a los pacientes mediante TOF para valorar las diferentes etapas del bloqueo neuromuscular. Se demostró que la dexametasona administrada una hora antes de la cirugía y durante la inducción anestésica causa una disminución en la duración del tiempo del bloqueo neuromuscular del rocuronio en un 10 has5a el 20%, así mismo, como se sabe que la concentración máxima de este glucocorticoide se obtiene al cabo de una hora, en los pacientes del grupo A se vió un inicio de acción del rocuronio más rápido. En este contexto es importante tomar en cuenta estas consideraciones cuando usamos estas dos drogas y lo más importante es que siempre se debería contar con instrumentos que nos permitan valorar el grado de bloqueo neuromuscular que tenemos.
Bibliografía.
Vara F, A. Efecto de la dexametasona en la duración del bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio. Acta Médica Grupo Ángeles. 2019; 17 (1): 7-14. www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=85453
Klever Alejandro
Buenos días con todos. Dentro del manejo anestésico del paciente quirúrgico, sin duda el monitoreo de sus constantes vitales es una condición indispensable para llevar a cabo esta actividad. Partiendo de este hecho, la monitorización neuromuscular debería ser una condición presente siempre que se utilice relajantes musculares no despolarizantes. Como hemos podido ver en el video, existen algunas variedades de estimulación nerviosa para valorar la función y recuperación neuromuscular. Por este motivo quiero compartirles la siguiente bibliografía: “La fuerza de prensión puede ser usada para evaluar la recuperación del bloqueo neuromuscular residual postoperatorio en pacientes de anestesia general”. Es un estudio randomizado, publicado en el 2019 en la revista Medicine. En él encontramos algunos datos interesantes como que la monitorización neuromuscular no es ampliamente adaptada pese al amplio uso de relajantes musculares. El objetivo de este estudio es examinar si existe relación entre la fuerza de prensión y el TOF ratio para saber si esta prueba puede ser utilizada como prueba de monitorización. Se estudió 120 pacientes entre ASA I y II, programados para colecistectomía laparoscópica. Se utilizó rocuronio 0,6 mg/kg o cisatracurio 0,2mg/kg. Se midió la fuerza de prensión de la mano dominante tanto antes de la inducción así como también en la UCPA, relacionándolo con el TOF ratio de 0,7, 0,8 y 0,9. Existe una fuerte correlación entre el TOF ratio y la fuerza de prensión durante la recuperación de anestesia, por lo que esta prueba puede ser utilizada como una estrategia adicional para evaluar un bloqueo residual.
BIBLIOGRAFÍA
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30633170
El éxito del manejo anestésico esa n la posibilidad de controlar las variables que se presentan, en el caso de la relajación neuromuscular es imprescindible la monitorización del mismo
Existen complicaciones potencialmente mortales con bloqueo el bloqueo neuromuscular residual,
Según estadísticas internacionales se ha descrito un exceso de confianza en relación al uso de este tipo de fármacos ,en relación al nivel real de conocimiento de los mismo, por lo que no se realiza una monitorización cuantitativa adecuada , se debería cambiar este tipo de prácticas clínicas , ya que si se posee métodos tan poco invasivos , económicos , eficaces como la monitorización del TOF , debería implementarse su uso de rutina en todo procedimiento que requiere uso de relajación neuromuscular .
Anesthesiologists' Overconfidence in Their Perceived Knowledge of Neuromuscular Monitoring and Its Relevance to All Aspects of Medical Practice: An... - PubMed - NCBI. (2019). Retrieved 10 November 2019, from www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31094776
Como hemos visto, es conocido que con un TOF> 0,9 se puede realizar la extubación teniendo en cuenta que con ese valor ya no se tiene relajación neuromuscular, sin embargo encontré un estudio observacional a gran escala Europeo prospectivo, que mostró que el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares durante la anestesia está asociado con un aumento del riesgo absoluto 4,4% de complicaciones pulmonares postoperatorias y que demuestran que la recomendación de extubar a los pacientes con una relación de tren de cuatro (TOFR)> 0.9 no se asocia con resultados más favorables pulmonares; refieren dos causas principales para este hallazgo: que los dispositivos cuantitativos no se utilizan correctamente, o que el corte de TOFR> 0,9 es insuficiente para indicar la recuperación neuromuscular.
En este estudio se observó que el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias fue significativamente inferior cuando la TOFR recuperó a> 0,95, en la población completa dado por una reducción del riesgo absoluto ajustado de 3,5% para el desarrollo de las complicaciones pulmonares postoperatorias.
El análisis presentado apoyar el concepto de que cuanto mayor es la recuperación del bloqueo neuromuscular, menor será el riesgo de complicaciones relacionadas con el bloqueo neuromuscular.
www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0007091219306543
Fármacos en el Paciente con Insuficiencia Renal
MORFINA: Recomendación: no usar morfina en paciente crítico con insuficiencia renal y diálisis. Los metabolitos activos morfina- 6-glucurónido y morfina-3-glucurónido dializables se excretan por el riñón. El metabolito morfina-6-glucurónido se acumula durante la insuficiencia renal es el causante de la depresión respiratoria. A pesar de la diálisis, su efecto es prolongado, probablemente por la disminución de la difusión desde el SNC.
MIDAZOLAM: No es dializable pero sus metabolitos sí lo son. La depuración extrarrenal continua previene la acumulación de su metabolito activo. Puede usarse en pacientes con insuficiencia renal crónica disminuyendo la dosis.
LORAZEPAM: Metabolito inactivo es eliminado por el riñón. En la insuficiencia renal crónica la vida media de eliminación se prolonga, pero el aclaramiento es semejante al de los pacientes sanos. No es dializable ni ultrafiltrable. El propilenglicol (dializable), excipiente del vial del lorazepam, es responsable de la acidosis metabólica y del empeoramiento de la función renal que se ha observado en pacientes con FG < 50 ml/min.
PROPOFOL: No es dializable y su farmacocinética y farmacodinamia no se alteran significativamente en pacientes con insuficiencia renal crónica. Durante la diálisis se debe aumentar la dosis, debido a disminución de la concentración plasmática por hemodilución y unión de la albúmina a los filtros. Se requiere menos dosis en la infusión continua para sedación.
FENTANILO: Metabolismo hepático (a Norfentanilo) y excreción renal; disminuida en IRC con posibilidad de acúmulo y efectos adversos (depresión respiratoria). Escasamente dializado: precisa de filtros especiales para su diálisis.
METADONA: Excreción renal y por heces. Segura en IRC y pacientes en diálisis con precaución dado que no se dializa.
50% - 100% dializable (amikacina, metronidazol, ceftazidima, aspirina, Aciclovir, isoniacida,ácido clavulánico)
20% - 50% dializable (amoxicilina, cefazolina, ciclofosfamida, imipenem, penicilina G, fenobarbital, piperacilina, cotrimoxazol.
BONUS: En términos generales puede decirse que los fármacos más fácilmente dializables son los que tienen un bajo PM, un elevado aclaramiento renal, un bajo Vd y una escasa fijación a proteínas
plasmáticas
Los fármacos no dializables:
- La morfina debe evitarse porque es probable que se produzca
una acumulación de sus metabolitos
- El fentanilo tiene una fuerte fijación a proteínas plasmáticas y un elevado Vd, por lo que es poco dializable
- Las heparinas de bajo PM presentan una
eliminación muy escasa y puede haber peligro de acumulación.
- El itraconazol y voriconazol por vía parenteral y enteral, que está solubilizada por un diluyente con
aclaramiento muy bajo por hemofiltración y que, por tanto, se
acumula y no es recomendable utilizar
Hemodiálisis de Fármacos
Dializable (50-100%)
Aciclovir Amikacina Aspirina Ceftazidima Hidrato de cloral Ácido clavulánico
Etanol Flucitosina Gentamicina Isoniazida Kanamicina Litio
Moderadamente dializable (20-50%)
Acetaminofeno Acetazolamida Amoxicilina Ampicilina Atenolol Aztreonam Bretilio Captoprilo Caarbenicilina Cefaclor Cefazolina
Ligeramente dializable (5-20%)
Amantadina Azatioprina Cefonicid Cefoperazona Cefotetan Cloramfenicol
No dializable (0-5%)
Ceftriaxona Clordiazepóxido Clindamicina Clonidina Cloxacilina Clochicina Diazepam Dicloxacilina Digitoxina Digoxina Disopiramida Doxiciclina
Cefotaxima Cefoxitina Ceftizoxima Cefalexina Cefalotina Cilastatina Ciclofosfamida Enalaprilo Etosuxi mida Imipenem
Cimetidina Eritromicina Etambutol Metacualona Metildopa Metilprednisolona
Flecainida Flumazemilo Flurazepam Ketoconazol Lidocaina Mebendazol Meticilina Metotrexato Metoclopramida Miconazol Midazolam Minociclina
Carlos Navas
Para acotar algo diferente ais compañeras sobre medicamentos dializables y no voy a aportar diciendo que tambien se debería considerar los flujos de diálisis por ejemplo a alto flujo se dializa tramadol, dobutamina furosemida, por ejemplo medicamentos como morfina albúmina o insulina no se dializa bajo ningún flujo.
En este link www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=www.revistaseden.org/files/1778_ph10.pdf&ved=2ahUKEwiSqcj83b_lAhXqp1kKHTTxAuUQFjAAegQIAxAB&usg=AOvVaw3umm8t7ZK0oB5ni5CB_nFw
Se encuentra un artículo donde se listan diversos fármacos y se cita cuales pueden ser o no dializables bajo ciertos flujos
Los fármacos que se dializan con mayor facilidad son aquellos con bajo peso molecular, elevado aclaramiento renal, bajo volumen de distribución y escasa unión a proteínas plasmáticas. Además de los que menciona Majo, acoto algunos otros medicamentos que usamos.
Dopamina, adrenalina y noradrenalina: no dializables
Buprenorfina: no dializable
Tramadol: poco dializable
Paracetamol: es dializable pero sus metabolitos tóxicos no lo son
Dexametasona: dializable