232 - Fibrillation atriale (FA) - Partie 3 - Prise en charge
Вставка
- Опубліковано 16 лип 2024
- Troisième diaporama sur la fibrillation atriale (FA) dans le cadre de la préparation aux ECNI / EDN sur la fibrillation atriale. Fiche LISA de référence : aout 2022.
00:00 Introduction
00:22 Traitement symptomatique (2C-232-PC-B01, rang B)
02:48 Stratégie de contrôle du rythme : cardioversion électrique
06:06 Stratégie de contrôle du rythme : traitement antiarythmique
11:01 Stratégie de contrôle du rythme : Méthodes ablatives
13:44 Cardioversion
16:38 Stratégie de contrôle de fréquence
19:56 Traitement antithrombotique (2C-232-IU-A01, rang A)
27:46 Traitement des facteurs de risque et des facteurs déclenchants (2C-232-PC-A01, rang A)
28:06 Situations urgentes (2C-232-IU-B01, rang B)
---------------------------------------------------------------------------
Recommendations ESC 2020 FA : www.escardio.org/Guidelines/C...
ou Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi.org/10.1093/eurheartj/eha...
---------------------------------------------------------------------------
CREDITS
-
---------------------------------------------------------------------------
QUESTIONS POSEES
1. Antiarythmiques
1.1. Association d’un antiarythmique de classe I et d’un bloqueur du noeud atrioventriculaire ? Oui, il est plutôt conseillé d’associer un bloqueur du NAV à la flécainide (recommandation de niveau IIa) car il existe un risque non négligeable de flutter flécaïnique conduit en 1:1 en l’absence d’association avec un bloqueur du NAV (bêta-bloquant).
2. Anticoagulant
2.1. HBPM ? L’AMM des HBPM ne comprend pas la fibrillation atriale comme indication de traitement. En revanche, les HBPM sont clairement présentes dans les recommandations européennes, notamment chez la femme enceinte. Les HBPM sont également reprises dans des documents émis par la Société Française de Médecine d’Urgence ou la Société Française de Cardiologie. En pratique avec l’arrivée des AOD, les situations de recours aux HBPM deviennent rares... mais cela peut encore arriver parfois.
Merci vos vidéos m’aident beaucoup pour les edn
Super. Bonne chance pour le concours
Incroyable ! Clair et concis ! Ca m'a beaucoup aidé pour les révisions
Merci beaucoup ! Ravi d'avoir pu vous aider !
Merci beaucoup. Très didactique et très agréable à écouter et regarder.
encore merci de votre retour, c'est encourageant pour continuer ! a bientôt !
merci pour cette présentation précise et concise.
Merci merci !
Mille mercis pour ce travail de qualité
Merci beaucoup !!
Merci ! Tu m'as allumé la lumière sur la FA : Super
Ca me fait bien plaisir :) @+
Bsr, Bravo/félicitations pour la pédagogie, la qualité des dossiers et la maîtrise des sujets.....j'ai 3 préoccupations : 1. est-ce-qu'il faut tjrs associer les Antiarythmiques de classeI( flecainide, propafenone) avec verampamil/Diltiazem ou on peut les donner seul?
2.Est- ce que l'anticoagulation avec HBPM sont recommandés ou pas?
3. d'après votre expérience, quelle strategie de ttt symptomatique utilisez vs le plus( Entre la cardioversion vs contrôle FC)
Dr Yenga/République Démocratique du Congo
Bonjour et merci beaucoup pour votre message. Vos questions sont très pertinentes, je vais essayer d’être le plus précis possible.
1. En ce qui concerne l’association d’un antiarythmique de classe I et d’un bloqueur du noeud atrioventriculaire, je ne vais pas pouvoir vous répondre concernant la propafénone. Je ne l’ai jamais utilisé personnellement et n’ai aucune expérience sur le sujet. En revanche, oui, il est plutôt conseillé d’associer un bloqueur du NAV à la flécainide (recommendation de niveau IIa) car il existe un risque non négligeable de flutter flécaïnique conduit en 1:1 en l’absence d’asscociation avec un bloqueur du NAV. Les calciques bradycardisants comme le vérapamil ou le diltiazem peuvent poser problème de part les interactions médicamenteuses qu’ils ont (avec les AOD [Steffel et al. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393] ou bien les médicaments du cancer en général) et il est très rare que je les utilise personnellement. Pour répondre à votre question donc, oui, quand je mets de la flecainide, j’y associe toujours un bêta-bloquant.
2. Concernant HBPM et FA, ça a toujours été un peu complexe (comme pour les valves mécaniques d’ailleurs). L’AMM des HBPM ne comprend pas la fibrillation atriale comme indication de traitement. En revanche, les HBPM sont clairement présentes dans les recommandations européennes, notamment chez la femme enceinte. Les HBPM sont également reprises dans des documents émis par la Société Française de Médecine d’Urgence ou la Société Française de Cardiologie. En pratique avec l’arrivée des AOD, les situations de recours aux HBPM deviennent rares... mais cela peut encore arriver parfois.
3. Concernant ma pratique entre contrôle de fréquence et contrôle du rythme, elle est un peu biaisée car le fait que les patients donc je m’occupe sont surtout des patients âgés avec insuffisance cardiaque à FEVG préservée et de nombreuses comorbidités. Cela change un peu les choses par rapport à une population plus “généraliste”. Cependant, plus la probabilité de rester en rythme sinusal est grande, plus j’aurai tendance à préférer cette approche. Donc, plus le patient est jeune, qu’il s’agit d’un premier accès de FA ou que la FA est récente, que la FA est responsable d’insuffisance cardiaque, qu’il existe un évènement aigu réversible (une dysthyroïdie, une infection...), plus je vais plutôt essayer de rester en rythme sinusal. Plus le patients est âgé, avec une FA ancienne, des comorbidités importantes qui limitent déja sa qualité de vie, une oreillette gauche dilatée, un échec des tentatives de cardioversion, etc, plus je vais aller vers un contrôle de la fréquence cardiaque. A discuter avec le patient aussi bien sur quand les deux attitudes tendent à se valoir.
Encore merci et bonne journée !
@@damienlegallois Merci bcp pour vos réponses, j'ai un peu plus d'éclaircissement
En effet suis médecin généraliste, mais ces difficultés ds notre pratique quotidienne, et il est tjrs important d'avoir l'avis des spécialistes, surtout de d'apprendre de leur expérience
Suis aussi à la recherche d'1 stage en cardiologie car elle constitue une passion pour moi
Bye
Bonjour, pour le contrôle de la fréquence, j'ai vu beaucoup de qcm ou il fallait cocher digoxine dès qu'il y avait une situation d'insuffisance cardiaque chronique ou un OAP sur la FA, pourtant les recos ESC ne l'indiquent pas formellement non ? Que dois-ton croire ? Comment cela s'explique ?
Bonjour, si si, la digoxine est bien dans les recommandations, mais c'est un traitement de seconde intention. Pour faire simple, on envisage souvent la digoxine en complément des bêta-bloquant si ces derniers ne sont pas suffisamment efficaces pour contrôler la fréquence, ou, parfois en guise d'alternative. En pratique, on va les utiliser soit en association aux bêta-bloquants quand il n'est pas possible de les monter ou si dose maximale et fréquence cardiaque non dans la cible avec un patient toujours symptomatique, soit effectivement quelques fois pour ralentir une FA en phase aiguë d'insuffisance cardiaque, mais cela reste très marginal. L'utilisation de la digoxine dans ce contexte est rendue difficile par le fait que l'on va aussi beaucoup solliciter la fonction rénale avec les diurétiques et que l'association hypokaliémie digitalique est catastrophique (risque majeur de torsade de pointes). Aussi, le meilleur traitement ralentisseur de la FA dans une situation d'insuffisance cardiaque reste le traitement de la cause (ex: infection) et le traitement diurétique déplétif. Dans cette situation, les diurétiques feront mieux que la digoxine, et les bêta-bloquants à éviter. Je pense donc que c'est bien de savoir que cette classe médicamenteuse existe, mais, en deuxième cycle, il me semble complexe de vous demander de trancher entre majoration des bêta-bloquanf, ajout de digoxine, faire un CEE en changement de stratégie ou opter pour un pacemaker et une modulation de la jonction nodo-hissienne. Quand je regarde sur LISA, le terme même de digoxine apparaît d'ailleurs qu'une seule fois dans l'item FA. J'espère avoir répondu à votre interrogation. A bientôt !
@@damienlegallois Bonjour, déjà un grand merci pour votre réponse détaillé. Cest hyper cool de prendre le temps pour les étudiants.
Alors ma question vient du faire que sur énormément de ressources à disposition pour sentraîner (ecni, uness...etc), dès qu'il y a un OAP sur une FA il faut cocher digoxine et non beta-bloquant (en première intention, même si secondairement il y aura un relai par betabloquant et arrêt de la digoxine). D'où mon incompréhension. D'ailleurs le collège de cardio dit qu'en cas de FA avec IC aiguë, il faut mettre de la digoxine
Hum, je ne serai pas aussi catégorique que le collège alors ^^. Clairement, pas de bêta-bloquant en situation d'insuffisance cardiaque aiguë. En tout cas, on n'en introduit pas +++.
Sur une situation de décompensation qui répond bien aux diurétiques d'entrée de jeu chez un patient chez qui on a réussi à monter progressivement dans les mois qui ont précédé la posologie de bêta-bloquant de l'insuffisance cardiaque (par ex: bisoprolol ou carvédilol), oui, on aura tendance à maintenir le traitement. Evidemment, ce sera différent dans une situation de choc cardiogénique... Donc, pour les BB. Il est parfois possible de les maintenir, parfois on a pas d'autre choix que de les suspendre, mais jamais on les introduit à la phase toute aiguë. Ils seront introduits après quelques jours une fois la décongestion bien amorcée, dans le cadre de la transition vers le traitement chronique (BB + IEC/ARA2/ARNI + MRA + SGLT2i chez un patient avec une FEVG altérée).
Pour la digoxine, je ne dirai pas que c'est systématique en cas de FA + IC aiguë. Je dirai : si la fréquence cardiaque est correcte, non. Si FA rapide et IC, alors je réfléchirai à : TSH (hyperthyoïdie ?), recherche d'une cause surajoutée à l'insuffisance cardiaque expliquant la tachycardie, par exemple un foyer pulmonaire, traitement en aigu de la congestion par les diurétiques (ce qui est vraiment souvent très efficace pour faire descendre la fréquence cardiaque, en cas d'IC aiguë, l'urgence est vraiment à la déplétion +++), et enfin, si FA et IC mal contrôlée, il reste aussi à envisager dans certains cas la cardioversion en urgence. Je dirai que la digoxine va être une option où il persiste une FC en FA qui reste rapide, notamment si persiste malgré une déplétion efficace, quand un CEE n'est pas envisagé, et en l'absence de cause aiguë type infection. Là, oui, on peut envisager la digitaliques en se méfiant +++ de l'hypokaliémie (et donc du QT) et de la fonction rénale.
Je ne suis pas sur d'avoir beaucoup clarifié les choses, tout simplement parce que ce n'est pas si simple que cela. Les thérapeutiques de première intention, c'est souvent bien codifié. La deuxième intention... c'est souvent une autre histoire ^^
Bonjour Dr, merci beaucoup pour vos efforts , j'ai une question concernant le traitement anticoagulant initial , quand est-ce qu'il doit être instauré ( en urgence ou est ce qu'il peut être retardé de qq jours ) surtout si sujet âgé polypathologique et contexte de choc ou OAP? merci
Bonjour et merci de votre question. L'instauration du traitement anticoagulant se fait habituellement dès que la fibrillation atriale est détectée. Les patients âgés polypathologiques ont certes un risque hémorragique majeur, mais c'est aussi vrai pour le risque thrombotique. Dans l'OAP, l'anticoagulation est indiquée à dose prophylactique, le fait d'avoir une fibrillation atriale - si elle est découverte à ce moment - doit faire mettre en place une anticoagulation efficace aussitôt. Le risque de différer une anticoagulation expose au risque d'AVC et il est très rare que l'on retarde la mise en route du traitement de quelques jours. L'écrasante majorité du temps, on mettra un traitement anticoagulant le plus vite possible. Evidemment il reste des situations exceptionnelles (hémorragie difficile à contrôler avec transfusion itérative, métastase cérébrale...) mais là, ça devient des discussions collégiales de rapport bénéfice/risque !
@@damienlegalloismerci beaucoup pour votre précieuse collaboration
Bonjour, tout d'abord merci pour la video elle est super et je voudrai savoir :
- Si l'ETO elimine la presence d'un thrombus est ce qu'on doit avoir une AC efficace quand meme avant la cardioversion ? (Regle 1. Toujours sous AC efficace avant cardioversion)
- Est ce que si le patient est en choc cardiogenique on realise l'ETO avant de cardioverser ou on saute directement sur la cardioversion ? ( si vous pouvez me dire pour la vraie vie et pour un DP EDN)
Merci
Bonjour et merci de votre message. L'ETO permet de faire la cardioversion dans les situations où il n'existe pas d'anticoagulation efficace sur les 3 semaines précédentes. Mais la cardioversion doit se faire sous anticoagulation efficace au moment de la cardioversion. Donc si pas d'anticoagulation au long cours, possible de faire ETO puis CEE sous traitement anticoagulant par voie injectable pour encadrer le CEE. Si patient en choc cardiogenique, l'ETO est impossible. Si on considère que la cause est du choc cardiogenique est le trouble du rythme supraventriculaire très rapidement conduit aux ventricules et mal toléré alors il n'y a pas le choix (situation rarissime de chez rarissime, vous n'aurez pas à mon avis ce genre de dossier). L'ETO n'est pas faisable et quand bien même on pourrait la faire si il n'existe aucune autre alternative thérapeutique avec un risque de décès si on ne fait rien a court terme, alors pas d'autre option que de faire un CEE en urgence sous héparine. En croisant les doigts qu'il n'y ait pas de thrombus qui migre... Vraiment situation rare en pratique et très peu susceptible de vous être demandée.
Bonjour, dans la FA paroxystique le traitement par amiodarone c'est d'emblée ou après réduction de la FA ?
MERCI.
Bonjour, il y a plusieurs questions dans votre questions, je vais essayer d'expliquer au mieux. Tout d'abord, lorsqu'on parle de FA paroxystique, cela signifie que ce sont des accès de FA qui se terminent spontanément en moins de 7 jours, donc sans intervention humaine (ablation, cardioversion médicamenteuse ou électrique). La définition même de la FA paroxystique fait que cela n'est pas compatible avec une prise d'amiodarone pour réduire la FA. Le fait d'intervenir médicalement sur la FA pour forcer un maintien en rythme sinusal la fait basculer au stade de FA persistante. C'est le premier point de sémantique que je souhaitais aborder.
Deuxième point, l'amiodarone est un antiarythmique qui permet en effet d'obtenir parfois un retour en rythme sinusal. Ce médicament peut donc être utilisé soit en dose de charge (c'est la cardioversion médicamenteuse), soit en dose d'entretien (pour maintenir une imprégnation correcte au long cours et éviter le nouveaux accès de FA). On peut donc utiliser ce médicament dans les deux cas de figure : pour réduire une FA ou pour en prévenir les récidives.
Troisième point : faut-il le faire... ? Non, pas toujours, un certain nombre de situations ne se traitent pas par amiodarone, citons en quelques unes ;
- les accès paroxystiques brefs et bien tolérés
- les premiers accès de FA en général
- les patients ayant des anomalies de la fonction thyroïdienne...
- ... et en général toute situation ou on va préférer une autre stratégie (autre antiarythmique, ablation...)
- une FA que l'on pense être chronique rapidement
- une FA avec une dysfonction sinusale associée : maladie rythmique atriale, pourvoyeur de syncopes
- un QT déja allongé de base pour une autre raison
- etc.
Au final, l'amiodarone est une possibilité dans le traitement de la FA, mais il faut faire attention car c'est un médicament aux effets indésirables fréquents et pour certains très graves.
Bonne journée,
Bien cordialement,
Damien Legallois
Merci beaucoup Docteur
Bonjour Dr , je voulais vous dire merci pour le contenu de vos vidéos, vous m'avez enlevé un poids énorme dans ma préparation des EVC medcine générale, a vous des des références cas cliniques a me conseiller : FA,maladies thromboembolique. Sujet récurrents aux EVC. Merci infiniment 🙏
Bonjour et merci beaucoup ! J'espère que les EVC se sont bien passées ! Pour les références de cas cliniques, malheureusement, la seule que j'utilise c'est celle de la banque nationale d'entraînement sur uness.fr, qui collige les examens facultaires pour les étudiants de deuxième cycle. C'est une ressource très précieuse pour eux mais qui n'est malheureusement pas accessible si vous n'êtes pas étudiant en DFASM. Maintenant, j'imagine qu'un jour ou l'autre je ferai des dossiers progressifs en correction détaillé et très poussée, recommandations à l'appui. Mais cela n'interviendra pas tout de suite, il me reste encore une grande partie du programme de cardiologie à traiter. Encore merci pour votre retour et heureux d'avoir pu vous aider ! A bientôt
Damien
@@damienlegallois merci infiniment pour votre retour, je passe mes EVC pour le mois de septembre 2023, je me te tâcherai à revoir vos vidéos pour systématiser mes réponses aux sujets, car chaque réponse synthétique est un bonus en point dans le concours, à bientôt pour de nouvelles vidéos. 🙏
@@kahinahakem9173 Bon courage pour les épreuves ! Plein de courage et encore merci. @+ Damien
Bonjour, dans le cas d'un patient présentant une FA paroxystique (et symptomatique) qui evolue en quelques mois ou années sur coeur sain (et avec CHAD à 0); peut on proposer un traitement anti arythmique visant à maintenir le rythme sinusal au long termensans passer par toutes les étapes de cardioversion ? (et donc toutes les etapes d'anticoagulation)
merci pour votre réponse
Bonjour, dans le cas d'un patient ayant une FA paroxystique symptomatique et jeune (cf. score CHADS2-VASc = 0), le traitement de première intention est plutôt l'ablation désormais. L'anticoagulation sera mise uniquement pour encadrer le geste, mais, après quelques semaines, l'objectif est bel et bien d'avoir un patient sans anticoagulant et sans symptôme avec un contrôle de l'arythmie par l'ablation. Je suis moins fan d'un antiarythmique dans le contexte car les antiarythmiques sont tous par définition également proarythmogène, sans compter les autres effets indésirables potentiels qui font de cette classe médicamenteuse une classe à potentiel iatrogène important.
@@damienlegallois merci pour votre reponse rapide ! bonne journée a vous